前沿拓展：

來源：東江影像

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引子

有臨床醫(yī)生（實際上筆者強烈反對、抗議用這個詞的，然并卵。筆者認為，所有搞臨床診斷或治療的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都是臨床醫(yī)生）甲找我看片，問某一病灶的性質(zhì)。我調(diào)閱圖像、調(diào)好窗寬窗位。甲驚訝的問我，你的電腦是不是比較好？我先前看到的沒有這么清晰。接著我指了指其他區(qū)域類似病灶。

甲驚訝的說，我先前沒看到這里也有，你的電腦真清晰！

我的電腦更好嗎？

嗯，電腦是好點，但真正的原因不在于電腦。

審片時筆者經(jīng)常會叫漏診、誤診的首診報告醫(yī)生過來“訓”一頓，指著病灶問ta這是什么。

ta會很驚訝的說，我剛才怎么沒看到有這個？你的電腦怎么這么清晰！

我的電腦更好嗎？

并沒有，電腦配置是一樣的。

讀片會回顧性讀片時，有些人說得頭頭是道，一系列的診斷與鑒別診斷都說出來了；診斷一二三，最終很可能其中的一個符合了，真神。

但是，同一個人，現(xiàn)實寫片、審片時，漏診、誤診的概率非常高。天差地別。

原因在哪里？

下面讓我們共同分析其中原因。

我們先看一例經(jīng)典病例：

53歲男性，突發(fā)左側(cè)肢體乏力1小時余。

例1. 右側(cè)基底節(jié)區(qū)、頂枕顳葉超急期性腦梗死。

默認的窗寬窗位，基底節(jié)區(qū)病灶密度降低不明顯，不容易發(fā)現(xiàn)。縮窄窗寬窗位，與對側(cè)比較，病灶明朗了很多。繼續(xù)縮窄窗寬，反而對比下降。

由例1我們可以看到，很多時候，你必須撥開云霧，才能見月明。世界上最遙遠的距離，不是天涯海角，而是，你就站在我面前，我卻看不見——濃濃的霧霾擋住了視線。

診斷，就得先發(fā)現(xiàn)。要發(fā)現(xiàn)，就得懂得撥開云霧的方法。撥開云霧的方法，最主要的就是——窗寬窗位技術(shù)。

窗寬窗位技術(shù)，簡稱窗技術(shù)(Window Technique)，是用以觀察不同密度/信號的正常組織或病變的一種顯示技術(shù)，包括窗寬(window width, WW)和窗位(window level, WL)。由于各種不同組織結(jié)構(gòu)或病變具有不同的CT值，因些欲顯示某一組織結(jié)構(gòu)細節(jié)時，應(yīng)選擇適合觀察組織結(jié)構(gòu)的窗寬窗位，以獲得顯示最佳效果。

窗寬

窗寬是CT圖像上顯示的CT值范圍，在此CT范圍內(nèi)組織和病變均以不同的模擬灰度顯示，而CT值高于此范圍的組織和病變，無論是高于多少，都均為白影顯示，不再有灰度差異；反之，低于此范圍的組織，不論是低于多少，均為黑影顯示，也無灰度差異。

增大窗寬，則圖像所示CT值范圍加大，顯示具有不同密度的組織結(jié)構(gòu)增多，但各結(jié)構(gòu)這間的灰度差別減少，結(jié)構(gòu)間對比減少。

減少窗寬，則顯示組織結(jié)構(gòu)減少，而各結(jié)構(gòu)這間的灰度差別增加，結(jié)構(gòu)間對比增加。

窗位

窗位是窗的中心位置。同樣的窗寬， 由于窗位不同，其包括CT范圍的CT值有差異。

例如窗寬同為WW =60，當窗位為WL =0時，其CT值范圍為－30～＋30；如WW 10時，則CT值范圍為－20～＋40。

通常欲觀察某一組織的結(jié)構(gòu)及發(fā)生的病變，應(yīng)以該組織的CT值為窗位。

例2. 右側(cè)腎上腺髓脂瘤，同一層面不同窗寬窗位比較。不同的窗寬、窗位組合，適合觀察不同的組織。

窗寬窗位一般說的是CT圖像灰度顯示范圍，因為CT有CT值這一特定概念。X線、MRI并沒有類似CT值的概念，更多的是通過調(diào)節(jié)灰度或信號強度，提高觀察區(qū)域組織對比。從某種角度來說，三者之間有著共同點 - 提高觀察區(qū)域組織對比。因此我們籠統(tǒng)的都稱為窗寬窗位技術(shù)。

窗技術(shù)是每一名影像醫(yī)生、每一名想對影像有所深入理解的臨床醫(yī)生，必須掌握的最基本的影像技能，這也是一名優(yōu)秀影像醫(yī)生的根基。

一個窗寬窗位不可能適合觀察同層面所有區(qū)域的器官、組織。因此，我們推薦用區(qū)域性窗寬窗位技術(shù)，即各個區(qū)域，根據(jù)觀察目的，調(diào)節(jié)合適的窗寬窗位。

例3. 同一層面不同窗寬窗位比較。

圖A是默認的窗寬窗位，多方兼顧，“和諧”的結(jié)果，雖然樣樣都可看一些，但對比度下降，“平庸”的圖像。

圖B是調(diào)節(jié)適合觀察灰白質(zhì)對比的窗寬窗位，灰白質(zhì)對比提高了，但顱板下區(qū)域結(jié)構(gòu)模糊了，容易漏診顱板下病變。

圖C提高了顱板下硬膜下血腫的觀察，但帶來了灰白質(zhì)對比下降、亮度下降的后果。

所有數(shù)字化影像，都涉及到窗寬窗位技術(shù)的應(yīng)用。無論CT，還是MR，甚至是DR，靈活應(yīng)用窗技術(shù)可以如虎添翼。

例4. 左下肺心后腫塊，DR正常肺窗觀察，容易漏診心后的重疊影，調(diào)窄窗寬，有助于發(fā)現(xiàn)心后、脊柱、脊柱旁病變。

急性腦梗死CT，是幾個把窗技術(shù)應(yīng)用得淋漓盡致的影像檢查之一。

膠片，是“死”的圖像；不管是激光打印，還是噴墨打印，一旦打印，窗寬窗位、圖像大小就不能再調(diào)節(jié)；跟別說放久了，膠片圖像更模糊。窗寬窗位技術(shù)，是必不可少的技術(shù)，這也是數(shù)字化閱片的優(yōu)勢！窄窗寬窗位，有助于突出灰白質(zhì)對比，更能比較灰質(zhì)高密度降低、消失。腦梗死的CT征象，大多數(shù)人都熟記于心。但是，但是，能利用窗寬窗位技術(shù)，把CT征象給挖掘出來的，并不太多！

例5. 24歲男性，右側(cè)肢體無力10小時。左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。

窗技術(shù)應(yīng)用最頻繁的是腹部CT，這是其多器官的緣故，實性臟器，空腔臟器，胃腸周脂肪間隙……

例6. 腹膜透析腹腔少量游離積氣。寬窗寬有助于游離氣體的發(fā)現(xiàn)與確定。

例7. 小腸脂肪瘤，窄窗寬（WW 200），脂肪瘤與腸管氣體無法區(qū)分；增大窗寬，到了WW 400時，已可明確與腸內(nèi)氣體（※）區(qū)分了；此時，再增寬窗寬至500，并沒多大價值。

例8. 急性胰腺炎。寬窗寬有助于胰腺周圍滲出的檢出，這也是急性單純水腫型胰腺炎的重要影像征象。

“會讀片≠會發(fā)報告”

回顧性讀片，多是挑選好的圖像，調(diào)節(jié)好窗寬窗位，引導性病灶，你要做的主要是分析，有些時候，你揣摩出題者目的，背一背書，可能就答對了。

例9. 髂動脈瘤先兆破裂。71歲男性，下腹痛5天。不同的窗寬窗位，有助于先兆破裂征象的檢出，從而做出診斷。

“想定性？要測個CT值才行”，這種認識的人還真不少。工具測CT值可以定量，但測量值也與測量ROV、測量區(qū)域有關(guān)。實踐中，有時候，并不需要工具測量CT值才能定性，而可以通過與相應(yīng)組織比較來估測CT值。如本例，如果你還要說測個CT值才能定性的話，那就貽笑大方了。

以前，當吃瓜群眾幫忙專家插膠片會診，有時候會聽到“不太好定性，如果能測個CT值就好了”。其中不少情況，是可以通過與鄰近組織比較來確定的，譬如說，“通過多期增強，與同層動脈強化一致，可以確定動脈瘤”，“與腹壁、腹腔脂肪、氣體比較，可以確定脂肪/氣體”等等。雖然說初生牛犢不怕虎，我也只是一笑而過。

例10. 左腎門區(qū)腎動脈瘤，平掃、增強各期均勻同層腹主動脈一致。目測就可確定為動脈瘤，而不用“要測個CT值才行”。

例6. 腹膜透析腹腔少量游離積氣。并非需要測量CT值才能確定是氣體。

例7. 小腸脂肪瘤，與氣體、腹壁/腹腔脂肪比較，有助于脂肪密度的確定。

MRI也不例外，靈活應(yīng)用窗技術(shù)，你就能發(fā)現(xiàn)不一樣的世界。

例11. 左側(cè)海馬硬化，默認窗寬窗位圖A，左側(cè)海馬稍高信號，但不明顯；調(diào)節(jié)到合適對比圖B，紅框區(qū)域與橙框、黃框?qū)Ρ让黠@；再調(diào)節(jié)窗寬窗位到C，過猶不及，白茫茫的，反而不利觀察。

例12. 左側(cè)顳上回局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，默認窗寬窗位圖A，左側(cè)顳上回皮層稍高信號，但不明顯；調(diào)節(jié)到合適對比圖B，對比明顯；再調(diào)節(jié)窗寬窗位到C，過猶不及，白茫茫的，反而不利觀察。

例13. 胼胝體壓部可逆性病變綜合征。男性，34歲。“發(fā)熱、行為異常1天”入院。

小結(jié)：

窗技術(shù)是每一名影像醫(yī)生、每一名想對影像有所深入理解的臨床醫(yī)生，必須掌握的最基本的影像技能，這也是一名優(yōu)秀影像醫(yī)生的根基。靈活應(yīng)用窗技術(shù)的目的是為了提高觀察區(qū)域組織對比，從而減少漏診、誤診率。我們推薦用區(qū)域性窗寬窗位技術(shù)，即各個區(qū)域，根據(jù)觀察目的，調(diào)整合適的窗寬窗位。

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