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山西晚報訊（記者 武佳）2020年12月—2021年3月，太原市開展了2020年度基本醫療保險定點醫藥機構年度考核。4月28日，山西晚報記者從太原市醫保局獲悉，53家定點醫藥機構考核分數低于80分，其中包括兩家定點醫院、35家定點零售藥店、16家定點門診類醫療機構。考核結果反映了這些定點醫藥機構醫療保障服務和管理存在的問題較多、較為嚴重。為進一步規范醫保基金的使用管理，太原市對典型問題進行了通報。

通報顯示，定點醫院存在的典型問題有：多計費、捆綁收費等違規收費問題；超說明書用藥、超限制用藥等違反醫保政策支付問題；過度檢查、過度化驗等違規診療問題；病歷和醫保本的填寫不及時、不完整、不規范，無價格公告欄、醫保意見箱及醫保投訴電話，無控制醫療費用不合理增長方案措施等易造成醫保基金支出風險的管理不規范問題。

定點零售藥店存在的典型問題有：串換藥品上傳、易藥換藥等違規問題；購藥信息上傳有誤，進銷存賬務不符等違規問題；處方不完整、不規范，大額消費登記不全等易造成醫保基金支出風險的管理問題。

定點門診類醫療機構存在的典型問題有：未按照《山西省公立醫療機構醫療服務項目價格》（2020版）的標準違規收費問題；門診慢性病服務超量開藥問題；處方及門診病歷不完整、不規范，收費明細不全等易造成醫保基金支出風險的管理問題。

太原市醫保局工作人員解釋說，“考核分數偏低，反映出這些醫藥機構規范使用醫保基金意識不強、措施不力，需要引起重視，認真整改。按照相關文件規定，考核分數低于60分，將會被取消醫保定點醫藥機構資格，需引起警示。”

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被通報的定點醫藥機構

一、定點醫院（2家）

太原弘善中醫醫院、太原市萬柏林區中心醫院。

二、定點零售藥店（35家）

山西澤康緣大藥房有限公司、太原市益安醫藥有限公司姚村店、太原市德創萬民藥房有限公司、山西國邦大藥房連鎖有限公司西部麗景店、太原市康易達大藥房有限公司、太原市百靈大藥房有限公司、太原市軒健堂大藥房、山西眾人康九院新村店、太原市康安順達大藥房、榮之堂藥房、一心堂漪汾街四號店、太原佳宇新特藥房有限公司、山西百姓藥房連鎖有限公司清徐東于店、山西國邦大藥房連鎖有限公司北張購物廣場店、春天大藥房有限公司晉陽街店、山西仁和大藥房連鎖有限公司并州東街店、太原市萬柏林區金正大藥房、眾仁堂大藥房萬柏林分店、太原市九康慧濟大藥房、太原市小店區順福堂藥房、力東大藥房左岸店、山西敬仁堂大藥房連鎖公司西銘三店、太原尖草坪仁心惠世藥房、國大益源藥房天泰玉澤店、德欣堂大藥房杜兒坪店、養和堂大藥房、太原市樂欣康維大藥房、山西國邦大藥房連鎖有限公司鑫美天地店、山西濟康堂藥房有限公司、山西福徠源藥房有限公司、山西榮華大藥房連鎖有限公司沙溝店、太原市力東大藥房連鎖有限公司義井店、敬仁堂大藥房東社店、太原美凱龍萬民藥房、太原亨威大藥房有限公司古交指揮部店。

三、定點門診類醫療機構（16家）

太原市小店區八一社區衛生服務站、太原市萬柏林區玉河社區衛生服務站、山西濟賢堂綜合門診有限公司萬柏林德濟堂診所、太原玉元堂中醫診所有效公司、太原天意龍源堂中醫門診部、公園路社區衛生服務站、太原奧伯倫口腔門診部有限公司、太原市杏花嶺區賽馬場社區衛生服務站、太原市萬柏林區玉河北社區衛生服務站、太原達美門診管理有限公司旱西關口腔診所、太原市小店區前進社區衛生服務站、太原市萬柏林區西興苑社區衛生服務站、太原市萬柏林區郭買城診所、梁泉嶺村衛生所、西馬峪村衛生所、太原市萬柏林區建筑街社區衛生服務站。

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這些行為都是騙保

那么，哪些行為會對醫保基金安全造成影響，甚至涉嫌騙保呢？

根據5月1日即將實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》，對于定點醫藥機構而言，誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他以騙取醫療保障基金支出為目的的行為都屬于騙保。

分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等都屬于違反《條例》的一般違法行為，如以騙取醫保基金為目的實施上述行為，則也屬于騙保行為。

對參保人員而言，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出等行為，都屬于騙保。

定點醫藥機構騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

個人騙取醫療保障基金支出，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回，屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個別情形還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

舉報有獎 最高獎勵10萬元

太原市鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，對符合條件的舉報人實行“快獎”“重獎”，最高獎勵10萬元。

獎勵的標準分為三個等級：一級獎勵標準是舉報事項查實金額的5%，按比例計算獎勵金額不足500元的，按500元獎勵；二級獎勵標準是舉報事項查實金額的3%，按比例計算獎勵金額不足300元的，按300元獎勵；三級獎勵標準是舉報事項查實金額的1%，按比例計算獎勵金額不足200元的，按200元獎勵。同時規定，舉報人為定點醫藥機構內部人員或者原從業人員，獎勵金額在上述獎勵標準至最高獎勵限額以內再增加2%。

舉報人可通過面訪、電話、信函、網絡平臺4種方式進行舉報。周一至周五的9時—12時、15時—17時可通過面訪和電話的方式舉報，舉報電話0351—2366784，地址在太原市長興南街為民服務中心三層C區（郵編030021）太原市醫療保險管理服務中心。24小時均可通過信函和網絡平臺（太原市醫療保險管理服務中心官網、“太原醫保”微信公眾號）舉報。

(責編：溫文)

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