前沿拓展：

前幾天接診一個60歲的女性，間斷意識喪失3月，第一次發作是在夜間去衛生間的時候突然倒地，摔倒后立即清醒，發作期間情況不詳；之后間斷出現頭暈，曾在坐電梯時突然出現“即將暈厥的感覺”，家人攙扶坐下后逐漸緩解，還有一次發作持續1分鐘，家人說還出現了“四肢抽搐”。

那么問題來了：她的癥狀是暈厥還是癲癇呢？要知道，暈厥和癲癇發作，病因考慮可是大相徑庭。怎么才能簡單區別兩者呢？

答案是：不好區別。不過正因為不好區別，就要知難而上，多加研究。

我們知道，暈厥是腦部血液低灌注導致的短暫性意識喪失（transientloss of consciousness，TLOC），它有四個主要特征：發生迅速、發作時間短暫、自限性并能夠完全恢復。是不是與癲癇的短暫、發作、重復、刻板的四個特征有點像？

雖然人們知道，癲癇發作時患者多有肢體抽搐，但是我們知道，暈厥發作時也可能出現類似癲癇發作的“抽搐癥狀”。另外，尿失禁也并非癲癇發作的“專利”，研究表明，是否存在尿失禁對判斷患者是癲癇發作還是非癲癇發作（其中就包括暈厥）沒有價值。

那么，面對暈倒的她，如何做才能快速地走向病因診斷的正確道路？

首先，當我們遇到突發意識喪失的患者，應該向患者和目擊者詳細詢問意識喪失發作前后的具體內容，這些內容可能會給我們提供診斷最為關鍵的訊息：

1. 發生事件的整體情況及意識喪失持續時間

2. 患者在意識喪失出現之前的姿勢

3. 意識喪失發作時患者的外貌（如眼睛是否睜開）和膚色變化、肢體運動情況（如肢體抽搐及其持續時間）

4. 意識喪失導致的任何舌咬傷（注意觀察記錄舌咬傷的具體位置）及其他外傷情況（記錄受傷位置及嚴重程度）

5. 意識喪失恢復階段的認知狀況及是否有偏側肢體無力

當患者出現以下情況時應首先考慮心源性暈厥導致的意識喪失：

1. 心電圖異常（傳導阻滯、長或短QT間期、任何ST段或T波異常）

2. 心臟衰竭（病史或臨床表現）

3. 勞累或用力時出現的意識喪失

4. 家族中有40歲以下的成員出現過心源性猝死的案例或有遺傳性心臟病家族史

5. 新出現或者無法解釋的呼吸急促

6. 聽到心臟雜音

7. 65歲以上無前驅癥狀的意識喪失發作患者

出現以下情況時應首先考慮血管迷走性暈厥導致的意識喪失:（3P癥狀）

體位（Posture）——久站，或如果躺下即可終止發作時

誘發因素（Provking factors）——如疼痛

前驅癥狀（Prodromal symptoms）——如大汗淋漓或自覺發熱

出現以下情況時應首先考慮癲癇或相關疾病：

1. 舌咬傷

2. 意識喪失發生時頭偏向一側

3. 對在意識喪失之前、期間或之后被其他人目擊的異常行為沒有記憶

4. 非正常的姿勢

5. 長時間的肢體抽搐（注意：昏迷患者經常會出現短暫的癲癇樣肢體活動）

6. 意識喪失恢復后出現意識混亂

但是，如果病人出現以下情況，那么他的發作有可能不是由癲癇導致的：

1. 曾經出現過類似前驅癥狀，但在坐下或者躺下時癥狀消除了

2. 抽搐之前出汗

3. 意識喪失發作之前有久站的情況

4. 抽搐發作時面色蒼白

返回到這個病人，反復出現意識喪失，雖然有可疑的癲癇樣發作，但是由于曾經出現過類似的前驅癥狀，且在坐下后消除，所以考慮她的發作有可能不是癲癇導致的。入院后立即完善相關檢查：心臟超聲、動態心電圖、動態血壓監測、視頻腦電圖……很遺憾，由于做檢查的時候患者沒有類似癥狀發作，所以沒有看到異常。

但是，當我們給患者進行長程心電監測時，患者出現了頭暈癥狀，接下來我們看到了以下情況：

最長時間長達15秒的房室傳導阻滯！這位患者的意識喪失和“頭暈”的病因找到了。接下來，心內科轉診進行心臟起搏器治療，一切問題迎刃而解。

綜上，導致意識喪失的原因很多，但是由于意識喪失持續時間很短且可能不會再次出現，很多病人在就診時就已經完全無法溯源其病因，這就更需要臨床醫生對于意識喪失發作時的細節更加關注，診斷的關鍵往往隱藏在細節中。

參考文獻：

[1] 2018ESC Guidelines for the diagnosis and managementof syncope, DOI：10.1093/eurheartj/ehy306

[2] Transient Lossof Consciousness (‘Blackouts’) Management in Adults andYoung People，National Institutefor Health and Clinical Excellence: Guidance，2010 Aug.

[3] BrigoF, Nardone R, Ausserer H, Storti M, Tezzon F, Manganotti P, Bongiovanni LG. Thediagnostic value of urinary incontinence in the differential diagnosis of seizures.Seizure. 2013 Mar;22(2):85-90.

來源：“神經科學”公眾號

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