醫(yī)保報銷的影響因素

01

定點醫(yī)療機構(gòu)

根據(jù)國家和北京市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定，北京市醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。參保人員在本人選定的定點醫(yī)院和共同的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保按規(guī)定予以報銷。如果參保人員因突發(fā)病情需要急診時，可直接到全市3000余家定點醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

02

“三個目錄”

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，北京市規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予支付。

點擊查看→醫(yī)保“三大目錄”

03

起付線&封頂線

起付標準也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。

最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險基金支付參保人員醫(yī)療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。

04

報銷比例

起付線以上至封頂線以下，醫(yī)保基金對參保人員醫(yī)療費用的報銷比例。

點擊查看→基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷比例

醫(yī)保報銷公式

案例

假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用2000元，甲類藥品費用3000元，乙類藥品費用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報銷比例為90%。

報銷算法

甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元（乙類藥品自付部分為5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷7700*90%=6930元。

資訊多一點

大病醫(yī)保直接報銷、在線上花3分鐘就能完成異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)手工報銷縮短5個工作日……大病保險報銷、異地就醫(yī)備案被列入今年的接訴即辦“每月一題”以來，北京已實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算，并優(yōu)化完善跨省異地就醫(yī)政策，切實減輕了參保人員異地就醫(yī)面臨的墊資壓力大、來回奔波苦、結(jié)算時間長等問題。

自今年起，市醫(yī)保局對個別因外地醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不暢等特殊原因造成無法直接結(jié)算的異地醫(yī)療費用，啟動手工報銷快速審核。“以豐臺區(qū)為例，我們實施了部分材料容缺受理，按時限線上補齊，減少退單、減少辦事人員往返次數(shù)。”豐臺區(qū)醫(yī)保局副局長李鳳云介紹，該區(qū)還利用“區(qū)塊鏈”技術(shù)，在政務(wù)服務(wù)中心、街鎮(zhèn)便民服務(wù)中心的自助終端機和線上微信公眾號等渠道，開通辦理業(yè)務(wù)，有效減少參保人員辦理時間。截至8月，該區(qū)異地就醫(yī)手工報銷審核時限平均縮短5個工作日。

截至8月底，市醫(yī)保局已為未備案、在外省急診就醫(yī)的本市基本醫(yī)保參保人員直接結(jié)算4946人次，為住院期間補備案的本市基本醫(yī)保參保人員直接結(jié)算18830人次。此外，本市對基本醫(yī)保參保人員享受基本醫(yī)保待遇后，政策范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用，超過大病醫(yī)保起付標準以上的部分，直接給予大病醫(yī)保報銷；對符合醫(yī)療救助條件的參保人員，經(jīng)基本醫(yī)保、大病醫(yī)保報銷后的政策范圍內(nèi)費用，直接給予醫(yī)療救助。

今年起大病醫(yī)保可直接在醫(yī)院實時結(jié)算，為大病患者減輕了資金墊付壓力，醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)更加便捷。截至8月底，本市定點醫(yī)療機構(gòu)共結(jié)算大病醫(yī)保患者35.36萬人次。

轉(zhuǎn)自：勞動午報

來源： 大興微工會