經濟觀察網 記者 張英 11月底，一位患者家屬向經濟觀察網提供了一份特殊的醫保監管告知書。

告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫保部門向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還3.12萬元患者自付費用。

11月28日，蕪湖市醫保局、蕪湖市第二人民醫院相關工作人員向經濟觀察網確認了上述信息。目前醫保局已將該案移交公安機關、衛健部門處理。

這起違規使用醫保基金案件的特別之處在于，它僅涉及一位患者，且由患者家屬以統計模型方式查出，并由醫保部門確認。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房（ICU）治療了117天，醫保結算了75.9萬元，患者自費21.9萬元。

患者家屬懷疑醫療費用偏高，經過對住院資料的統計模型分析，家屬發現，醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫保范圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。

“ICU里的治療，除手術外，其他項目是模式化的，根據日期排序，可以將每日的治療項目做成一個面板數據，再通過R語言模型作圖，可以發現變化趨勢。針對波動特別大的時段，仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常。”這位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費用明細清單、病程記錄、護理記錄、血氣分析單、醫囑單。

這個分析過程花費了兩個月時間。2023年7月，這位患者家屬基于統計模型分析出的結果向國家醫保局舉報：蕪湖市第二人民醫院醫務人員至少騙取、違規使用醫保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調查結果相比，這個數字還是保守了。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫保部門對該問題的調查結果顯示，醫院在患者治療期間違規收取的醫保基金占醫保報銷總額的24.6%，同時向患者個人多收取了16.6%的醫療費。最終，安徽省蕪湖市醫保局向蕪湖市第二人民醫院追回18.69萬元醫保基金，處違約金5.6萬元；蕪湖市第二人民醫院退還舉報人3.12萬元患者自付費用。即，蕪湖市第二人民醫院在該患者治療中超額收取了21.8萬醫療費。

舉報信中列舉的違規費用項包括：

涉嫌虛構腸內營養灌注次數。由于患者處于昏迷狀態，需要通過胃管進行腸內營養灌注。醫院發票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內營養灌注，平均每天灌注次數達10.31次。但據《腸內營養臨床藥學共識（第二版）》，腸內營養灌注次數為每日4-6次。因此患者家屬估算，僅此一項醫院超收費用2.3萬-3.1萬元；

涉嫌串換藥品、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。患者住院期間曾使用價格昂貴的特殊限制級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998 元/支），該藥不在《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。患者出院結算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫保結算，共 15984 元；

涉嫌虛構血液透析監測時間。血透監測時間697.5小時，遠遠高于連續性血液凈化時間433小時，是后者的1.6 倍之多，涉及費用10580元……

蕪湖市第二人民醫院向經濟觀察網回復，根據醫保局向醫院下發的紅頭文件，醫保局發現醫院存在未嚴格掌握康復項目、精神診療的適應癥，未按要求記錄治療部位次數，重復收取起付線等問題。

對于上述行為是否被定性為騙保，蕪湖市第二人民醫院表示，還需要相關部門裁定。

《醫療保障基金使用監督管理條例》對定點醫藥機構騙保有明確處罰。《條例》第四十條規定：定點醫藥機構騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。