前沿拓展：

History repeats itself, first as tragedy, second as farce.

歷史總是重演，第一次是悲劇，第二次是鬧劇。

______卡爾 馬克思

偶然的機(jī)會(huì)，經(jīng)同事推薦，筆者加入了本地一個(gè)研究所的人類研究倫理委員會(huì)：human research ethics committee（HREC）。HREC負(fù)責(zé)審查涉及人類研究項(xiàng)目的提案，以確保它們?cè)趥惱淼赖律戏蠘?biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)準(zhǔn)則。在澳大利亞的研究機(jī)構(gòu)中有200多個(gè)HREC，它們都在國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)-National Health and Medical Research Council（NHMRC）注冊(cè)。

NHMRC是澳大利亞聯(lián)邦政府醫(yī)學(xué)研究的最高資助機(jī)構(gòu)（每年的預(yù)算約為9億美元）。

該委員會(huì)的成立是為了制定和維持健康標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)執(zhí)行1992年國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)法案。所有涉及人類的科研項(xiàng)目無(wú)論是否申請(qǐng)NHMRC經(jīng)費(fèi)，都要向相關(guān)HREC遞交申請(qǐng)，接受HREC審查以確保科研項(xiàng)目的倫理道德符合NHMRC發(fā)布的相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。也就是說(shuō)，即使一個(gè)項(xiàng)目申請(qǐng)獲得了研究經(jīng)費(fèi)，如果HREC審查不通過(guò)，那它也不能擅自開(kāi)展。

最近一個(gè)輪到筆者審閱的科研項(xiàng)目申請(qǐng)激起了委員會(huì)的熱烈討論和強(qiáng)烈反應(yīng)。沒(méi)想到這兩天被一個(gè)叫賀健奎的人“占了先機(jī)搶了話題”。

也罷，這位老兄的舉動(dòng)，讓大眾對(duì)科學(xué)倫理道德問(wèn)題產(chǎn)生興趣，省了筆者贅述此話題的重要性。本文將通過(guò)講述幾個(gè)涉及倫理道德的科研事件和人物，回顧和展現(xiàn)近代人類相關(guān)科學(xué)研究在倫理道德規(guī)范化上的歷史進(jìn)程。

故事一

一座被搬來(lái)搬去的雕像

上面這座雕像里的人物叫 James Marion Sims （January 25, 1813 – November 13, 1883）。Sims大夫長(zhǎng)期以來(lái)被稱為“現(xiàn)代婦科醫(yī)學(xué)之父”：他以發(fā)明陰道窺器以及成功治療“膀胱陰道瘺”（女性膀胱和陰道之間在分娩后形成傷口，導(dǎo)致尿液滲漏）而聞名。十九世紀(jì)中期，很多大夫（都是男大夫，婦女還沒(méi)資格學(xué)醫(yī)）對(duì)婦科醫(yī)學(xué)都不感興趣，Sims大夫自己也曾說(shuō)過(guò)“如果說(shuō)有什么我討厭的話，那就是檢查女性骨盆里的器官”。

然而Sims大夫在自家后院建立醫(yī)院行醫(yī)，接收了大量女性患者，以至于他的后院診所被稱為史上第一座婦女醫(yī)院。1853年Sims大夫移居紐約，稍后建立了美國(guó)第一座正式婦女醫(yī)院。美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間，Sims大夫游醫(yī)歐洲，并憑借醫(yī)治歐洲皇室貴族而名聲大振。

回國(guó)后，因?yàn)楹歪t(yī)院同事意見(jiàn)相左，Sims大夫一怒之下離開(kāi)了自己的醫(yī)院，另起爐灶，建立了紐約癌癥醫(yī)院。1876年，Sims大夫因其對(duì)婦科醫(yī)學(xué)的卓越貢獻(xiàn)，全票當(dāng)選美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)主席。

Sims大夫去世11年后，一尊向他致敬的銅像在紐約布萊恩特公園豎起。五年后，第二尊雕像在Sims大夫曾經(jīng)行醫(yī)的阿拉巴馬州揭幕。 1929 年，第三尊雕像在Sims大夫的家鄉(xiāng)南卡羅來(lái)納州落成。

然而，1920年代，因紐約架設(shè)地鐵，Sims大夫的銅像被拆除，直到1934年才從儲(chǔ)藏室里搬出來(lái)，遷居到中央公園，靠近紐約醫(yī)學(xué)院。時(shí)間推移到2018年4月，Sims大夫的銅像再次挪窩兒，搬遷到他安葬的地方：布魯克林的綠木公墓。

為啥Sims大夫這么招人不待見(jiàn)呢？

他成功治療“膀胱陰道瘺”。然而，這個(gè)成功來(lái)自于1845到1849年間對(duì)10名患病黑人女奴的反復(fù)手術(shù)嘗試。

其中一位叫Anarcha的十七歲的病人接受了30次手術(shù)嘗試。

所有這些手術(shù)都沒(méi)有實(shí)施麻醉。

為什么沒(méi)有麻醉？！

西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，麻醉術(shù)的發(fā)明和使用是在19世紀(jì)中期才獲得突破進(jìn)展的。第一次成功的公開(kāi)麻醉手術(shù)是在1846年，美國(guó)牙醫(yī)威廉·莫頓 （William T. G. Morton）展示以吸入乙醚方式麻醉一名病患，完成頸部手術(shù)。

羅伯特·欣克利（Robert C. Hinckley）繪畫的“第一次乙醚麻醉手術(shù)”。

可以說(shuō)遲到的麻醉術(shù)是Sims大夫沒(méi)有在他的手術(shù)中使用的一個(gè)原因，但更主要的原因是當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界認(rèn)為黑人的皮膚比白人厚，黑奴的大腦容量比白人小，這些導(dǎo)致黑人有更高的疼痛耐受。。。。

Sims大夫另一個(gè)遭人恨的原因是他對(duì)待這些女黑奴的態(tài)度被認(rèn)為更像是對(duì)待試驗(yàn)品而不是和他一樣的人。他從奴隸主手中要得這些女奴來(lái)做實(shí)驗(yàn)，他給出的承諾是，治好這些女奴的病，她們又可以正常孕育后代，奴隸主獲得更多奴隸。他并不關(guān)心女奴們是否愿意或了解將在她們身上進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)。

如果我們?cè)偻谕赟ims大夫的黑歷史，他還是一名堅(jiān)定的南方軍支持者，也就是說(shuō)他支持奴隸制。

正是由于這些有違現(xiàn)代道德倫理標(biāo)準(zhǔn)的行為，導(dǎo)致Sims大夫的楷模形象遭到質(zhì)疑和抨擊。2006年，阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校摘除了Sims大夫的肖像，隨后南卡羅來(lái)納醫(yī)科大學(xué)悄悄更名了一個(gè)以Sims大夫命名的主席職位。而在經(jīng)歷了八年的抗議活動(dòng)，收集了超過(guò)26,000個(gè)簽名之后，Sims大夫在紐約中央公園的雕像終于被移除。

故事二

臭名昭著的塔斯基吉梅毒試驗(yàn)

第一個(gè)故事其實(shí)只能算是熱熱身（讀者紛紛表示我們不是來(lái)看連續(xù)劇的！），因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)的歷史環(huán)境下，Sims大夫的行為可以說(shuō)無(wú)可厚非，他并沒(méi)有違反彼時(shí)的倫理道德規(guī)范，而他的行為的最終結(jié)果也是有益于人類的。

相比而言，第二個(gè)故事基本上從頭兒錯(cuò)到了尾，而且這個(gè)錯(cuò)誤一犯就是40年。這個(gè)故事極其重要，因?yàn)樗陌l(fā)生，現(xiàn)代人類相關(guān)研究的倫理道德規(guī)范才真正建立和完善。想要完整全面了解這個(gè)故事，歡迎閱讀下面這本書(shū)：

《Examining Tuskegee: The Infamous Syphilis Study and Its Legacy》－《審視塔斯基吉：臭名昭著的梅毒研究及其深遠(yuǎn)影響》

HBO還根據(jù)此故事為背景拍了部電影： Miss Evers’ boys。

背景

關(guān)于梅毒

梅毒是一種細(xì)菌導(dǎo)致的性傳播疾病（也可以通過(guò)孕婦傳染給胎兒），如果沒(méi)有治療，病程可分為四期：第一期、第二期、潛伏期，和第三期。下圖顯示三個(gè)時(shí)期梅毒的不同癥狀，

前兩期梅毒具有感染性，第三期也就是晚期梅毒基本沒(méi)有傳染性，但是細(xì)菌會(huì)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟以及其它器官。大概1/3的梅毒感染者如果不接受治療會(huì)發(fā)展成為三期梅毒。

在青霉素被發(fā)現(xiàn)并廣泛應(yīng)用于治療梅毒之前（1943年），梅毒的治療依靠口服、涂抹和熏蒸重金屬汞，顯然這個(gè)辦法不僅沒(méi)啥效果而且毒性太高。所以有

“A night with Venus, and a lifetime with mercury”

“春宵一刻，汞伴一生。”的說(shuō)法。

1910年后，有機(jī)砷化合物Salvarsan和Neosalvarsan成為第一代真正有治療效果的藥物，但是這類藥物極不穩(wěn)定必須密封保存，服藥周期漫長(zhǎng)，副作用嚴(yán)重（最好玩兒的是這個(gè)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)一直到2006年才最終確定，是兩個(gè)化合物的混合體）。經(jīng)過(guò)摸索，醫(yī)生們總結(jié)出一個(gè)以Neosalvarsan為主，輔以少量汞和鉍的組合治療法，適用于成人早期梅毒。另外還有人另辟蹊徑，Julius Wagner-Jauregg是一位來(lái)自?shī)W地利的精神科大夫 （這位后來(lái)支持納粹反猶太人，所以不好太吹捧喲），1927年他因?yàn)槌晒?yīng)用“Malariotherapy”-瘧疾療法治療晚期梅毒引起的癡呆麻痹癥獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) （參見(jiàn)筆者另一篇文章：The Dark Side of the Moon-海姆立克醫(yī)生的故事）。更有甚者，“大膽”使用人痘接種術(shù)，在梅毒患者的皮膚上反復(fù)接種梅毒潰瘍中膿液，以期激發(fā)患者的免疫力。。。。

奧斯陸研究

1891至1910年間，挪威奧斯陸的一家醫(yī)院收治了（其實(shí)沒(méi)啥治療，主要是所謂“食療”和休息）大約2000名一期和二期梅毒患者直至他們的病灶愈合（也就是梅毒進(jìn)入了潛伏期）。15年后，醫(yī)院開(kāi)始了一項(xiàng)跟進(jìn)這些患者狀況的研究，史稱奧斯陸研究。此項(xiàng)研究實(shí)際進(jìn)行了兩次，第一次是1925年，第二次是1948年。實(shí)際分析調(diào)查病人數(shù)量在400人左右。這項(xiàng)研究的一些重要結(jié)果如下：

大約四分之一的潛伏梅毒感染者出現(xiàn)了三期梅毒的臨床表現(xiàn)。

這些綜合征通常在感染發(fā)生后20年才出現(xiàn)。

15％的未治療梅毒患者出現(xiàn)進(jìn)行性炎癥導(dǎo)致的牙齦炎（晚期良性梅毒）。

在10％的未治療患者中觀察到心血管梅毒。

6％的未治療患者中出現(xiàn)晚期神經(jīng)梅毒的癥狀。

奧斯陸研究對(duì)塔斯基吉梅毒試驗(yàn)有著重要意義。正是得知奧斯陸研究的開(kāi)展，才給了美國(guó)一幫大夫的靈感，決定搞一個(gè)美國(guó)版“奧斯陸研究”。

前期工作

二十世紀(jì)二三十年代的美國(guó)，梅毒是高發(fā)的傳染病之一。在慈善組織Rosenwald Fund的資金下在美國(guó)公共衛(wèi)生局（PHS）的性病部對(duì)美國(guó)南部六個(gè)黑人占絕大人口比例的地區(qū)實(shí)施了梅毒短期控制計(jì)劃。PHS發(fā)現(xiàn)在阿拉巴馬州梅肯縣，3684人接受檢查，其中1400人確認(rèn)感染梅毒，比例高達(dá)40%（需要謹(jǐn)慎的是當(dāng)時(shí)的檢測(cè)假陽(yáng)性比例比較高）！

項(xiàng)目設(shè)立

PHS性病部于1932年成立了一個(gè)由克拉克醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組。 最初的目標(biāo)是跟蹤觀察一組處于潛伏期梅毒黑人患者6至9個(gè)月，然后對(duì)他們實(shí)施治療。梅肯縣自然成為了理想的研究地點(diǎn)，PHS得到了Tuskegee學(xué)院的官員和地方和州衛(wèi)生部門的同意，黑人女護(hù)士Eunice Rivers被任命為該研究的聯(lián)絡(luò)人。然而項(xiàng)目開(kāi)展不久，克拉克醫(yī)生就意識(shí)到研究項(xiàng)目根本就沒(méi)有足夠資金用于病人的治療，而在Tuskegee主持研究的Vonderlehr大夫也提出另一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于梅毒潛伏期的病人是否真的需要治療？要回答這個(gè)問(wèn)題，需要對(duì)病人進(jìn)行五到十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤觀察觀察，還需要在病人死后進(jìn)行尸檢已確定相關(guān)器官是否因梅毒而損傷。Vonderlehr大夫的想法得到了PHS同事的支持。比如這位Dr. Oliver C. Wenger，作為阿肯色州PHS性病部的主任，他積極參與了Tuskegee試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，并留下了不少”名言金句“，“As I see it, we have no further interest in these patients until they die,”－在我看來(lái)，在他們死亡之前，我們對(duì)這些患者沒(méi)有興趣（意思就是等病人死了尸檢是他唯一感興趣的）。

一年后克拉克醫(yī)生退休了，Vonderlehr大夫作為繼任者開(kāi)始實(shí)施自己的想法。研究計(jì)劃更改為招募400名潛伏期梅毒黑人患者和200名無(wú)梅毒感染的對(duì)照者（所謂對(duì)照者就是和患病者處于相同的社會(huì)境遇，但是沒(méi)有感染梅毒）。

現(xiàn)在咱們來(lái)說(shuō)說(shuō)這個(gè)立項(xiàng)都有哪些“缺德”的地方：

首先，在招募篩選病人時(shí)，醫(yī)生護(hù)士并不明確解釋他們得了什么病，只說(shuō)“bad blood”-“壞血病”。這種提法在當(dāng)時(shí)特別是貧困的黑人社會(huì)里對(duì)很多病癥的一個(gè)統(tǒng)稱，當(dāng)然很多時(shí)候它確實(shí)可以近似解釋為梅毒。但是Tuskegee試驗(yàn)中，醫(yī)生大夫刻意回避梅毒-syphilis這個(gè)詞，一種辯解是說(shuō)syphilis病人聽(tīng)不懂，與其解釋不明白不如干脆不解釋。克拉克醫(yī)生曾對(duì)他同事說(shuō)“ These negroes are very, very ignorant, and easily influenced by things that would be minor significance to a more intelligent group.”-“這些黑人非常非常無(wú)知，很容易受到聰明人看來(lái)意義不大的事情的影響。”也就是說(shuō)很多人是糊里糊涂地參加到這個(gè)試驗(yàn)中來(lái)的。不少人就是圖一頓中午的飽飯。

其次，在招募病人時(shí)，醫(yī)生護(hù)士說(shuō)會(huì)提供藥物治療，而實(shí)際情況是該項(xiàng)目根本沒(méi)有資金購(gòu)買足夠的藥物，僅有極少數(shù)人得到了很少量的真正藥物，大多數(shù)人領(lǐng)取的都是些諸如阿司匹林、維生素、碘化亞汞和補(bǔ)鐵劑的安慰劑。有人也許會(huì)說(shuō)，安慰劑很正常啊，很多藥物試驗(yàn)都有安慰劑對(duì)照組。但是安慰劑的作用是對(duì)照要檢驗(yàn)的藥物，而在Tuskegee里就沒(méi)有檢驗(yàn)藥物活性這碼事兒。其作用只是欺騙病人讓他們繼續(xù)參與試驗(yàn)。

第三，試驗(yàn)需要采集病人的腦脊液診斷梅毒是否入侵了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腰椎穿刺在當(dāng)時(shí)是具有一定風(fēng)險(xiǎn)和痛苦的手術(shù)。病人不僅要忍受穿刺的劇痛，還要保持絕對(duì)靜止，術(shù)后高抬腳靜臥24小時(shí)。

既然如此痛苦那么如何說(shuō)服病人配合呢？很簡(jiǎn)單，醫(yī)生護(hù)士說(shuō)，這叫 “back shot”-后背注射，是一種治療方法。。。。。。。*&……%￥#@！

另外為了吸引病人和對(duì)照組堅(jiān)持參與試驗(yàn)和最終允許尸檢，每位參與者還得到50美金的殯葬消費(fèi)券。

項(xiàng)目開(kāi)展

1936年， Vonderlehr等人發(fā)表了該研究的第一份報(bào)告《男性黑人梅毒患者治療和未治療病例的對(duì)比研究》。

1941年爆發(fā)珍珠港襲擊，美國(guó)宣布參戰(zhàn)。征兵過(guò)程包括檢查和治療梅毒。 梅肯縣征兵處被要求并同意不招收參與Tuskegee試驗(yàn)的病人和對(duì)照組成員。

1943年P(guān)HS實(shí)驗(yàn)并報(bào)道青霉素可以殺死早期梅毒細(xì)菌。

1945年青霉素被認(rèn)為是梅毒治療的首選治療方法。1947年P(guān)HS建立治療梅毒的“快速治療中心”; Tuskegee試驗(yàn)的病人沒(méi)有得到治療。醫(yī)生護(hù)士想方設(shè)法阻止病人接受青霉素治療。有證據(jù)顯示快速治療中心的人員被授意拒絕治療參與Tuskegee試驗(yàn)的病人。

1946年有關(guān)Tuskegee試驗(yàn)的第二和第三篇論文發(fā)表。

1948年，人類相關(guān)醫(yī)學(xué)研究的倫理道德規(guī)范有了重大進(jìn)步：隨著二戰(zhàn)結(jié)束，納粹戰(zhàn)犯開(kāi)始接受紐倫堡審判。這其中也包括對(duì)集中營(yíng)犯人實(shí)施非人道醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)以及對(duì)三百五十萬(wàn)德國(guó)人進(jìn)行絕育種族清洗的戰(zhàn)犯。紐倫堡審判的成果之一是頒布《The Nuremberg Code-紐倫堡守則》。The Nuremberg Code被認(rèn)為是臨床研究倫理史上最重要的文獻(xiàn)。它基于希波克拉底誓詞（也就是醫(yī)師誓言），列出了十點(diǎn)原則，其中最主要的包括知情、自愿、授權(quán)和絕無(wú)約制。

很顯然，對(duì)照紐倫堡守則，Tuskegee試驗(yàn)幾乎違背了每一條原則。然而，紐倫堡守則在公布后并沒(méi)有被西方醫(yī)學(xué)界廣泛接受，因?yàn)楹芏噌t(yī)生認(rèn)為該守則簡(jiǎn)直是給約束“野蠻人”準(zhǔn)備的。比如Dr. John Roderick 'Rod' Heller（1943－1948，PHS性病部主任）在六十年代被問(wèn)及紐倫堡守則是否讓他對(duì)Tuskegee試驗(yàn)從新思考時(shí)，大為觸怒，回答道：那是給納粹準(zhǔn)備的啊！直到十幾年后，赫爾辛基宣言公布，人們才開(kāi)始正式全面地接受紐倫堡守則。

1948年，試驗(yàn)進(jìn)入第十六個(gè)年頭，研究人員發(fā)現(xiàn)他們已經(jīng)失去了對(duì)26%的病人和35%的對(duì)照組成員的跟蹤調(diào)查。但是大夫們還是堅(jiān)持認(rèn)為這是一項(xiàng)必須持續(xù)下去的試驗(yàn)。Wenger的“金句”又來(lái)了： “We know now, where we could only surmise before, that we have contributed to their ailments and shortened their lives. I think the least we can say is that we have a high moral obligation to those that have died to make this the best study possible.”－我們現(xiàn)在知道之前只能猜測(cè)的事實(shí)，我們的工作讓病人們保持疾患并縮短了生命。 所以我們對(duì)那些為這個(gè)研究項(xiàng)目死去的人有很高的道德義務(wù)。Wenger言下之意就是為了科研成果犧牲這些病人，大夫們有責(zé)任繼續(xù)堅(jiān)持下去。。。

1950至1955 年，第四至第九篇論文發(fā)表。

1955年，開(kāi)始有人質(zhì)疑Tuskegee試驗(yàn)的倫理道德問(wèn)題。

1956年，第十和第十一篇論文發(fā)表。

1957年 PHS 分發(fā)感謝證書(shū)和25美元現(xiàn)金給病人和對(duì)照組成員。

1960年代開(kāi)始，PHS開(kāi)始定期分發(fā)1到2美元，以吸引病人和對(duì)照組成員繼續(xù)參與。

1961年 第十二篇論文發(fā)表。

1962年美國(guó)“食品藥品法”修正案命令醫(yī)生給予患者藥物實(shí)驗(yàn)時(shí)告知詳情。

1964年 世界衛(wèi)生組織發(fā)布赫爾辛基宣言，它被廣泛認(rèn)為是人類相關(guān)科學(xué)研究的倫理基石文獻(xiàn)，其中包含對(duì)研究中的知情同意書(shū)的嚴(yán)格規(guī)定。和紐倫堡守則一樣，它不是國(guó)際法規(guī)定的具有法律約束力的文書(shū)，但是很多國(guó)家或地區(qū)立法和條例是以它為基準(zhǔn)的。自第一版公布以后，赫爾辛基宣言先后更改了七次，最新一個(gè)版本在2003年發(fā)布。有意思的是并不是所有國(guó)家都對(duì)這些修改的版本買賬。比如歐盟的《臨床試驗(yàn)準(zhǔn)則》是基于1996年第四版的赫爾辛基宣言，美國(guó)FDA就更”調(diào)皮“， 只承認(rèn)1989年的第三版，2006年更是揚(yáng)言要和宣言徹底決裂。2008年宣布執(zhí)行Good clinical practice (GCP)以取代赫爾辛基宣言，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）也在相關(guān)培訓(xùn)中刪除了赫爾辛基宣言。這一行為受到批評(píng)和質(zhì)疑，因?yàn)镚CP和宣言相比，在很多方面缺乏道德原則的指導(dǎo)。換句話說(shuō)，歐美國(guó)家對(duì)赫爾辛基宣言倡導(dǎo)的嚴(yán)格倫理道德標(biāo)準(zhǔn)不甚感冒。中國(guó)政府在這個(gè)問(wèn)題上的態(tài)度如下：中國(guó)國(guó)家食品藥 品監(jiān)督管理局于2003 年發(fā)布《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP），第4 條 明確規(guī)定“所有以人為對(duì)象的研究必須符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》，即公正、 尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害。

1965 年美國(guó)人權(quán)運(yùn)動(dòng)高潮迭起，國(guó)會(huì)通過(guò)法案，賦予黑人投票保障。然而，在疾病預(yù)防控制中心（CDC）舉行的研究會(huì)議上種族歧視問(wèn)題被簡(jiǎn)要提到，但得出結(jié)論：不會(huì)影響Tuskegee試驗(yàn)。

1966年 Henry Beecher在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章暴露Tuskegee試驗(yàn)中各種不道德行為。

1969年 CDC召集一組醫(yī)生重新考慮Tuskegee試驗(yàn)。除一名醫(yī)生反對(duì)， 小組建議繼續(xù)試驗(yàn)。 CDC訪問(wèn)阿拉巴馬州，得到州衛(wèi)生局和梅肯縣醫(yī)療局的繼續(xù)支持。

1970年 PHS性病部副主任表示Tuskegee試驗(yàn)與PHS目標(biāo)不一致，是不好的科學(xué)，但他反對(duì)結(jié)束它。

項(xiàng)目終結(jié)

1972年 PHS的一位雇員Peter Buxtun在多次內(nèi)部申訴抗議Tuskegee試驗(yàn)不道德行為無(wú)果之后，將此事捅給了美聯(lián)社的一位記者。7月 25日，相關(guān)報(bào)道見(jiàn)諸各大報(bào)端。

同年8月，迫于社會(huì)壓力， 美國(guó)衛(wèi)生教育和福利部（HEW）設(shè)立特別評(píng)議團(tuán)審查Tuskegee試驗(yàn)。

1973年 第十三篇也是最后一篇與試驗(yàn)相關(guān)的論文發(fā)表。同年，參議院舉行人體實(shí)驗(yàn)聽(tīng)證會(huì)。HEW出臺(tái)關(guān)于涉及人體的研究項(xiàng)目準(zhǔn)則。HEW 終于在開(kāi)展40 年后，終止了Tuskegee試驗(yàn)，并承諾擔(dān)負(fù)對(duì)所有參加此試驗(yàn)的病人和對(duì)照組成員的終身醫(yī)療。CDC開(kāi)始尋找病人和對(duì)照組成員，治療他們，并支付他們的醫(yī)療費(fèi)用。同年7月，民權(quán)律師Fred D. Gray提交了針對(duì)美國(guó)聯(lián)邦政府，HEW，PHS，CDC，阿拉巴馬州，阿拉巴馬州健康委員會(huì)和與研究相關(guān)的醫(yī)生的集體訴訟，要求總賠償金額18億美元。

1974年 控辯雙方達(dá)成和解，政府同意支付約1000萬(wàn)美元（這個(gè)和最初索賠的金額差得也忒遠(yuǎn)了點(diǎn)兒啊）。 每個(gè)梅毒幸存者收到37,500美元，每個(gè)已故梅毒病人的繼承者獲得15,000美元，每個(gè)對(duì)照組幸存者獲得16,000美元，每個(gè)已故的對(duì)照組成員的繼承人獲得5,000美元：大約一共6,000人獲得了不同程度的補(bǔ)償。同年國(guó)會(huì)通過(guò)了“國(guó)家研究法”并成立國(guó)家保護(hù)人權(quán)委員會(huì)，為人類相關(guān)研究課題制定法規(guī)。

1975年 政府將醫(yī)療計(jì)劃擴(kuò)展到梅毒病人的妻子，遺孀和孩子。

1995年 該計(jì)劃擴(kuò)大到包括健康和醫(yī)療福利。1997年5月16日 克林頓總統(tǒng)在白宮主持正式道歉儀式，邀請(qǐng)了包括6名研究幸存者中的5位參加。

克林頓言道：To the survivors, to the wives and family members, the children and the grandchildren, I say what you know: No power on Earth can give you back the lives lost, the pain suffered, the years of internal torment and anguish. What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say on behalf of the American people, what the United States government did was shameful, and I am sorry.

Tuskegee試驗(yàn)的故事跨越了美國(guó)六、七十年的歷史，這期間包括大了蕭條，世界大戰(zhàn)，種族隔離，人權(quán)運(yùn)動(dòng)等重大歷史時(shí)期，它同時(shí)也是人類相關(guān)科學(xué)研究的道德倫理規(guī)范形成和發(fā)展的重要階段。這些都對(duì)Tuskegee試驗(yàn)設(shè)計(jì)發(fā)展終結(jié)產(chǎn)生了重大的影響。

當(dāng)我們審視一個(gè)歷史問(wèn)題，顯然不能將它和當(dāng)時(shí)的歷史背景割裂。這個(gè)故事令筆者最震驚的部分是即使在人權(quán)運(yùn)動(dòng)高漲高漲時(shí)期，那些代表美國(guó)政府的官僚和醫(yī)生依然堅(jiān)守他們根深蒂固的的種族歧視，他們可以打著科學(xué)的名義去揮霍他人的寶貴生命。而這一切的犧牲所換來(lái)的所謂成果簡(jiǎn)直是微不足道甚至毫無(wú)意義。這個(gè)試驗(yàn)的初衷是要跟蹤觀察未接受治療的梅毒病人的生命進(jìn)程至死。然而實(shí)際情況是大量的病人或多或少地接受了一定的治療，因?yàn)樗麄冊(cè)跓o(wú)法從Tuskegee的大夫那里得到任何實(shí)質(zhì)性幫助后，自然會(huì)尋求其它可能的治療途徑。試驗(yàn)初期的血液檢查的靈敏性和準(zhǔn)確性都不甚理想，因而造成不少假陽(yáng)性和假陰性的的結(jié)果。總之Tuskegee試驗(yàn)中的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性是大打折扣的，因而所得出的結(jié)論也無(wú)甚說(shuō)服力。那些喪失的生命，那些遭受的痛苦，換來(lái)的不是科學(xué)研究的突破，而是道德倫理的墮落。唯一真正澤被后人的是我們能夠以此為戒，不再重蹈覆轍。

然而。。。。

故事三

Where are we now?

上面講的Tuskegee試驗(yàn)可以說(shuō)是光天化日下的“罪惡”，美國(guó)政府其實(shí)還干了很多見(jiàn)不得人的勾當(dāng)。比如在1995年，也就是因Tuskegee試驗(yàn)道歉的兩年前，克里頓總統(tǒng)已經(jīng)代表政府向全國(guó)人民道過(guò)一次歉了。原因是1944年至1974年美國(guó)軍方為了測(cè)試核輻射對(duì)人體的影響，秘密執(zhí)行了4000次各種實(shí)驗(yàn)，涉及向精神殘疾兒童或拒服兵役者喂食放射性食物，將鐳棒插入學(xué)童的鼻子，故意在美國(guó)和加拿大城市釋放放射性化學(xué)物質(zhì)，測(cè)量核彈放射性塵埃對(duì)健康的影響，向孕婦和嬰兒注射放射性化學(xué)物質(zhì)，以及對(duì)監(jiān)獄囚犯的睪丸照射核輻射等。感興趣的讀者可以看看維基百科的條目：美國(guó)非道德人體實(shí)驗(yàn)，那真是“大開(kāi)眼界”啊！

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%BE%8E%E5%9C%8B%E9%9D%9E%E9%81%93%E5%BE%B7%E4%BA%BA%E9%AB%94%E5%AF%A6%E9%A9%97

很多實(shí)驗(yàn)都是上世紀(jì)中葉發(fā)生的，那時(shí)的美國(guó)政府可以說(shuō)絕對(duì)是個(gè)邪惡組織，它不僅禍害本國(guó)人民，還逮機(jī)會(huì)糟蹋鄰邦群眾。2010年奧巴馬總統(tǒng)就為1946年至1948年美國(guó)軍方對(duì)危地馬拉人民故意感染性傳播疾病的研究而道歉。

時(shí)間推進(jìn)到本世紀(jì)，道德倫理問(wèn)題的現(xiàn)狀如何呢？還是以美國(guó)為例，可以說(shuō)政府的覺(jué)悟已經(jīng)有了很大提高，不再牽頭搞什么大的幺蛾子了。值得一提的大概也就是在2000 - 2010年期間一家叫Northfield Labs的公司未經(jīng)研究對(duì)象同意，對(duì)病人輸入了人造血液。研究人員之所以能這么做是因?yàn)樗麄儓?zhí)行的實(shí)驗(yàn)規(guī)則允許他們?cè)诨颊呤ブX(jué)無(wú)法自我表達(dá)是否同意接受人工血液，而他們又處在緊急狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有時(shí)間征求他們家庭成員的同意。后來(lái)的研究表明，人造血液導(dǎo)致心臟病發(fā)作和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。然而FDA在知曉前期試驗(yàn)結(jié)果的情況下，依然沒(méi)有叫停臨床試驗(yàn)，而是批準(zhǔn)Northfield Labs繼續(xù)擴(kuò)大和增加臨床試驗(yàn)規(guī)模。雖然這些產(chǎn)品最終都沒(méi)有在美國(guó)獲得批準(zhǔn)上市，但截止到2008年，至少有一種產(chǎn)品已在南非獲得批準(zhǔn)。 還有其他八個(gè)國(guó)家正在進(jìn)行臨床研究。這個(gè)案例中試驗(yàn)方鉆了制度的空子，而作為管理方，F(xiàn)DA沒(méi)有及時(shí)審查中止試驗(yàn)。

下面再說(shuō)說(shuō)很多人都知道的中國(guó)“黃金大米”試驗(yàn)。2008年美國(guó)塔夫茨大學(xué)的湯光文由北京機(jī)場(chǎng)夾帶走私入境一公斤多轉(zhuǎn)基因黃金大米（也就是能產(chǎn)生β-胡蘿卜素的大米）。隨后，她與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所研究員蔭士安合作在湖南省疾病預(yù)防控制中心的支持下從衡南縣江口鎮(zhèn)小學(xué)選取了68名6到8歲的健康兒童，采取欺瞞的手段，只給孩子家長(zhǎng)發(fā)放了知情同意書(shū)的最后一頁(yè)，讓他們?cè)阱e(cuò)以為孩子參與的是普通“富含類胡蘿卜素的大米”營(yíng)養(yǎng)評(píng)估試驗(yàn)，騙得了家長(zhǎng)簽名同意。研究者讓其中25名兒童在午餐進(jìn)食60克黃金大米，并對(duì)其體內(nèi)維生素A含量進(jìn)行檢測(cè)。

湯光文的研究項(xiàng)目是得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和農(nóng)業(yè)部支持的，也就是說(shuō)是要通過(guò)至少所在大學(xué)的倫理道德委員會(huì)的審查。但是在這個(gè)問(wèn)題上倫理道德委員會(huì)的職責(zé)只是審查申請(qǐng)文件，而不是核實(shí)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)包括知情同意書(shū)。筆者可以想象，知情同意書(shū)送交審查的完整版本是沒(méi)有問(wèn)題的，一定注明了是轉(zhuǎn)基因食品，涉及兒童，一定要家長(zhǎng)知情并自愿同意后才開(kāi)展實(shí)驗(yàn)。但是在實(shí)地操作時(shí)，原始文件被調(diào)包了。

這個(gè)案例也暴露了目前倫理道德委員會(huì)審查的一個(gè)弱點(diǎn)，尤其當(dāng)試驗(yàn)在國(guó)外開(kāi)展，很多因素是本國(guó)機(jī)構(gòu)無(wú)法掌控的。類似的事件還有不少，比如發(fā)達(dá)國(guó)家的制藥公司在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展新藥臨床試驗(yàn)，本國(guó)的監(jiān)管部門無(wú)從知曉，而試驗(yàn)所在國(guó)有可能存在不同的道德價(jià)值觀或者缺乏系統(tǒng)完善的監(jiān)審制度，這就有可能導(dǎo)致很多暗箱操作。

說(shuō)了這么多負(fù)能量的故事，讀者是否覺(jué)得人類相關(guān)科研倫理道德審查基本是件是非分明、非黑即白的事兒呢？接下來(lái)筆者就說(shuō)幾個(gè)研究項(xiàng)目，您給把把脈：

1、話說(shuō)有個(gè)大夫正在研發(fā)一種全新的疫苗，這一日他靈光一閃，把含有病菌的膿液涂抹在一個(gè)八歲男孩兒的皮膚上。。。

打住！這還了得！這個(gè)大夫簡(jiǎn)直比黃金大米的湯叫獸還可惡啊！呵呵，這位大夫名叫Edward Jenner，1796年他通過(guò)上述試驗(yàn)證明了通過(guò)接種牛痘可以預(yù)防人類天花，千百萬(wàn)人類因此而免受致命疾病的侵害。

2、去年二月，64個(gè)肯尼亞人入住一所大學(xué)的宿舍樓，經(jīng)過(guò)體檢后，大夫向他們的體內(nèi)注入了活體瘧原蟲(chóng)（瘧原蟲(chóng)會(huì)引起瘧疾，俗稱打擺子，全世界每年死于瘧疾的人數(shù)在50萬(wàn)左右，非洲是重災(zāi)區(qū))，接下來(lái)的幾個(gè)星期，他們就住在宿舍里，該吃吃，該睡睡，大夫時(shí)不時(shí)的查查狀況，但是不給啥藥，只是等著看誰(shuí)會(huì)犯病。。。。

讀者是不是又要俺打住了？這簡(jiǎn)直比Tuskegee試驗(yàn)還惡毒啊！

俺：這個(gè)嘛。。。每個(gè)參加試驗(yàn)的志愿者每天會(huì)收到20美金的補(bǔ)助，依照天數(shù)，最高會(huì)有480美元進(jìn)賬。

讀者：給錢算啥，花錢買傷害嗎？

俺：這個(gè)是按照當(dāng)?shù)刈畹推骄べY生活發(fā)放的補(bǔ)助，是對(duì)志愿者的合理補(bǔ)償，并不能視為買賣交易。在有志愿者出現(xiàn)瘧疾癥狀后（一般兩個(gè)星期左右），醫(yī)生開(kāi)始藥物治療直到清除瘧原蟲(chóng)。如果志愿者三周后還沒(méi)有犯病，醫(yī)生同樣會(huì)開(kāi)始施藥清除寄生蟲(chóng)。

讀者：但這還是拿人當(dāng)小白鼠啊！

俺：這是一個(gè)劑量和寄生蟲(chóng)種類的問(wèn)題。注射的瘧原蟲(chóng)一般都是不會(huì)引起惡性瘧疾的種，而接種量也是盡可能少，目的只是刺激身體產(chǎn)生相應(yīng)免疫反應(yīng)。

讀者：那干嘛選在非洲做？種族歧視和是剝削窮人？

俺：帽子扣得太大了吧。這個(gè)試驗(yàn)俺原來(lái)的課題組也做過(guò)。雖然俺沒(méi)有參與，但是當(dāng)聽(tīng)說(shuō)有這個(gè)項(xiàng)目時(shí)也和大多數(shù)人一樣感到震驚，所以仔細(xì)了解了一下。試驗(yàn)的設(shè)置幾乎和上面這個(gè)非洲的項(xiàng)目一致，地點(diǎn)在澳大利亞的布里斯班市。區(qū)別是志愿者沒(méi)有啥生活補(bǔ)助。

這種試驗(yàn)被稱為human challenge studies，科學(xué)家們讓志愿者接觸傳染病以進(jìn)行病理和免疫學(xué)研究或測(cè)試新藥，長(zhǎng)期以來(lái)這種試驗(yàn)一直在發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行，參與者了解試驗(yàn)具有的潛在危險(xiǎn)，完全出于自愿，而科學(xué)家也謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，將風(fēng)險(xiǎn)降到可能的最低限，并緊密跟蹤監(jiān)測(cè)患者。近年來(lái)，科學(xué)家正在推動(dòng)將此類試驗(yàn)在肯尼亞，馬里和泰國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家實(shí)施。原因很簡(jiǎn)單，不是因?yàn)榉N族歧視或者物價(jià)成本低，而是為了更接近真正遭受傳染病侵?jǐn)_的人群和現(xiàn)實(shí)世界。最近對(duì)在clinicaltrials.gov網(wǎng)站登記的國(guó)際臨床試驗(yàn)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，至少有155項(xiàng)已完成，正在進(jìn)行和即將進(jìn)行的human challenge studies涉及自愿感染包括鉤蟲(chóng)，傷寒，霍亂，血吸蟲(chóng)病，肺結(jié)核和登革熱在內(nèi)的疾病。但這其中只有12項(xiàng)是在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展，盡管這些疾病構(gòu)成最大威脅的地區(qū)都是發(fā)展中國(guó)家。

3：最后再說(shuō)下本文開(kāi)頭提及的由筆者審閱的那個(gè)項(xiàng)目。試驗(yàn)的對(duì)象是澳洲原住民中的腎衰竭病人（澳洲原住民因?yàn)閺?fù)雜的歷史原因，目前基本可以說(shuō)是生活在一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家里的第三世界人民，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)文化還是健康都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于澳洲的其他人群。腎衰竭只是原住民高發(fā)疾病的一種），目的是要證明通過(guò)治療腎衰竭病人的牙齦感染等嚴(yán)重牙病，而緩解腎功能的持續(xù)減退。其實(shí)這個(gè)很好理解，身體總是處于一個(gè)嚴(yán)重的感染狀態(tài)，自然會(huì)影響身體器官的機(jī)能。消除感染，自然是有益于患者的健康，或多或少會(huì)影響到腎功能。但問(wèn)題的關(guān)鍵是如何設(shè)計(jì)證明這個(gè)論點(diǎn)。筆者收到的項(xiàng)目申請(qǐng)是這么設(shè)計(jì)的：設(shè)置兩組腎衰竭患者，同時(shí)都患有嚴(yán)重牙病。一組作為對(duì)照，大夫不管牙病，另一組大夫積極治療病人的牙病，該補(bǔ)補(bǔ)，該拔拔。試驗(yàn)的周期為兩年。兩年后對(duì)照組成員如果愿意可以自行尋醫(yī)治療牙疾。

上圖顯示原住民尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)居住的原住民腎衰竭發(fā)病比例（綠色）是非原住民（紫色）的16.5倍。

項(xiàng)目計(jì)劃敘述完了，有趣的一點(diǎn)是，這個(gè)項(xiàng)目實(shí)際已經(jīng)在澳洲中部實(shí)施，也就是說(shuō)它已經(jīng)通過(guò)了那個(gè)地區(qū)的倫理道德審查。但是因?yàn)檎胁坏阶銐虻牟∪耍坏貌坏焦P者所在城市再次申請(qǐng)以期招募更多患者。遺憾的是俺們這個(gè)審查委員會(huì)的同仁強(qiáng)烈質(zhì)疑此項(xiàng)目的倫理道德標(biāo)準(zhǔn)：

很顯然，治療病人的牙病當(dāng)然會(huì)有益于患者的健康；

a.然而對(duì)照組患者放棄兩年時(shí)間治療牙病對(duì)患者的健康造成了損害；

b.治療牙病在澳洲是非常昂貴的，該項(xiàng)目沒(méi)有足夠的資金和資源支持患者的治療；

c.對(duì)照組的病人在兩年后要自掏腰包看牙。。。。簡(jiǎn)直開(kāi)玩笑！一是沒(méi)錢，二是牙醫(yī)是緊缺行業(yè)，排隊(duì)看牙可能要等幾個(gè)月。。。。

最終俺們的審查委員會(huì)拒絕批準(zhǔn)這個(gè)項(xiàng)目，委員會(huì)主席寫了一封措辭委婉的意見(jiàn)信，要求申請(qǐng)方做出重大改動(dòng)后再重新申請(qǐng)。這個(gè)例子說(shuō)明，不同的倫理道德審查委員會(huì)可能存在不同的倫理道德價(jià)值觀，對(duì)條例規(guī)則的解釋也會(huì)頗有差異。這就需要一個(gè)完善的監(jiān)督機(jī)制來(lái)避免這種參差不齊的審查水平。讀者可以參考“賀大膽兒”事件中的審查委員自行解讀。

終于熬到了本文的結(jié)尾。筆者如此婆婆媽媽，絮絮叨叨，苦口婆心，翻來(lái)覆去，旁證博弈，掰開(kāi)揉碎，插科打諢地碼了10000多字的目的就是希望讀者對(duì)人類相關(guān)科研的倫理道德審查有一個(gè)較全面深入的了解。另一個(gè)重點(diǎn)是人類在這個(gè)問(wèn)題上曾經(jīng)犯下了很多嚴(yán)重而殘忍的錯(cuò)誤，“賀大膽兒”事件提醒我們，人類又走到了一個(gè)再次犯大錯(cuò)的邊緣。當(dāng)我們審視下一個(gè)科研項(xiàng)目時(shí)，筆者希望大伙兒能在心里反復(fù)叨念下面這三個(gè)詞兒：

不傷害

? ? ?知情

? ? ? ? ?自愿

（作者：王皓）

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