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前沿拓展：

本文來(lái)源：中華全科醫(yī)師雜志, 2021,20(9) : 927-946.

一、概述

（一）定義與分類

1. 定義：腦血管病及其不同亞型的概念及分類比較復(fù)雜，因此在闡述缺血性卒中（ischemic stroke）[又稱腦梗死（cerebral infarction）]的定義時(shí)，先對(duì)相關(guān)概念作一簡(jiǎn)介。

（1）腦血管?。菏怯筛鞣N腦血循環(huán)障礙病因引起的腦部疾病的總稱。廣義上講，病損累及腦、脊髓、視網(wǎng)膜及周圍神經(jīng)；狹義上講，病損主要累及腦。根據(jù)病理可以分為缺血性、出血性、占位性（如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤壓迫等）以及無(wú)癥狀性腦血管?。礋o(wú)神經(jīng)功能缺損的腦血管病，如未引起缺血性卒中的動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管?。?；根據(jù)神經(jīng)功能缺損發(fā)生的急緩分為急性腦血管病[又稱為卒中（stroke）]和慢性腦血管?。ㄈ缪苄园V呆、慢性腦缺血等）。

（2）卒中：為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)局限性或彌散性神經(jīng)功能缺損的腦部疾病的總稱，24 h之后往往留有后遺癥（包括癥狀、體征及新的腦梗死病灶），又稱腦血管意外、中風(fēng)。根據(jù)病理分為缺血性卒中及出血性卒中，后者包括腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（3）缺血性卒中：指腦血循環(huán)障礙病因?qū)е履X血管堵塞或嚴(yán)重狹窄，使腦血流灌注下降，進(jìn)而缺血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功能缺損，頭部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性腦梗死病灶，24 h之后往往留有后遺癥。

（4）短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）為腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌耐话l(fā)、短暫（數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘多見(jiàn)）的腦、脊髓或視網(wǎng)膜神經(jīng)功能缺損，影像學(xué)無(wú)新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一個(gè)亞型，病理生理過(guò)程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預(yù)警信號(hào)，應(yīng)按照缺血性卒中處理，是基層醫(yī)生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型。

2. 分類：缺血性卒中的分類方法有很多種，但目前國(guó)內(nèi)外比較公認(rèn)和實(shí)用的分類方法為病因?qū)W分類，即缺血性卒中的TOAST病因分型及國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)TOAST分型改良的中國(guó)缺血性卒中亞型（China ischemic stroke subclassification，CISS）病因分型。按照TOAST病因分型，缺血性卒中可以分為5型，包括：大動(dòng)脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis）、心源性栓塞型（cardioembolism）、小血管閉塞型（small-vessel occlusion）、其他病因確定型（acute stroke of other determined etiology）和病因不能確定型（stroke of undetermined etiology）。

結(jié)合臨床實(shí)踐的實(shí)用性，國(guó)內(nèi)學(xué)者在TOAST及CISS病因分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了缺血性卒中的新的分類，最后將缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其他原因腦梗死、原因不明腦梗死。

（二）流行病學(xué)

2013年首次完成的我國(guó)規(guī)模最大的腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國(guó)20歲及以上成年人卒中加權(quán)患病率1 114.8/10萬(wàn)，首次卒中加權(quán)發(fā)病率246.8/10萬(wàn)，死亡率114.8/10萬(wàn)；卒中后1年復(fù)發(fā)率為8.2%，5年復(fù)發(fā)率為41%。缺血性卒中占卒中的69.6%~70.8%，預(yù)后差，其1年后致死/致殘率為33.4%~33.8%。

世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的原因中，卒中占第2位，僅次于心臟病。2008年中國(guó)原衛(wèi)生部公布的第3次全國(guó)死因調(diào)查，卒中已經(jīng)成為第一致死病因（136.64/10萬(wàn)）。2017年由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心與美國(guó)華盛頓大學(xué)健康測(cè)量及評(píng)價(jià)研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）合作完成的研究顯示，1990—2017年年齡校正后的卒中死亡率下降了33.5%，但卒中仍是我國(guó)人口死亡的首要病因。

缺血性卒中具有高發(fā)病率、高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，且近幾年在我國(guó)有年輕化并愈演愈烈的趨勢(shì)，加上導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等，也是危害公眾健康的主要慢性疾病，因此針對(duì)缺血性卒中的防治與管理意義重大。

二、病因?qū)W分析

缺血性卒中病因?qū)W分析的內(nèi)涵主要涉及危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制，其中最重要的是明確導(dǎo)致腦梗死病理結(jié)局的病因。了解危險(xiǎn)因素及病因有助于一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防策略的制定，了解病因和機(jī)制有利于急性期治療策略的制定。基層醫(yī)生應(yīng)該了解危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制的內(nèi)涵及相互關(guān)系，盡量獲得詳盡、系統(tǒng)的病因?qū)W分析資料，進(jìn)而準(zhǔn)確有效地指導(dǎo)缺血性卒中的防治和管理。

（一）缺血性卒中的危險(xiǎn)因素

從干預(yù)的可行性分類，危險(xiǎn)因素可以分為如下2類：

1. 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、種族、遺傳及低出生體重等。具有這些不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素者更需要重視其他可干預(yù)危險(xiǎn)因素的篩查與干預(yù)。

2. 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：包括干預(yù)后可以明確獲益的危險(xiǎn)因素如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、超重與肥胖、缺乏身體活動(dòng)、飲食和營(yíng)養(yǎng)、吸煙、飲酒等，以及一些干預(yù)后可能潛在獲益的危險(xiǎn)因素如高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態(tài)、口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經(jīng)后激素治療、藥物濫用等。

（二）缺血性卒中的病因

按照TOAST病因分型，導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的病因可以分為以下五大類。

1. 大動(dòng)脈粥樣硬化：患者的臨床和腦部影像學(xué)表現(xiàn)可能是由于大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的?；颊逤T或MRI檢查存在直徑>1.5 cm的大腦半球（包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下半球）或小腦或腦干梗死灶，且血管影像學(xué)檢查證實(shí)存在與缺血性卒中神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50%或閉塞，同時(shí)血管病變符合動(dòng)脈粥樣硬化改變。診斷應(yīng)排除潛在的心源性栓塞。

2. 心源性栓塞：主要為非瓣膜性心房顫動(dòng)，也包括其他心臟病，如卵圓孔未閉、房間隔缺損（反常栓子）、心肌梗死（附壁血栓）、無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（瓣膜贅生物）等。

3. 小血管閉塞：主要是穿支動(dòng)脈（直徑200~300 μm）或其遠(yuǎn)端微動(dòng)脈（直徑<50 μm）閉塞，常見(jiàn)的病理生理改變包括動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死；其他病因如遺傳性腦小血管病，包括線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發(fā)作，伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病等。

4. 其他可確定的病因：

（1）血管源性：①動(dòng)脈夾層。②腦血管畸形：包括肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈擴(kuò)張變長(zhǎng)、煙霧?。∕oyamoya綜合征）、頸動(dòng)脈蹼等。③其他非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈疾?。喝鐒?dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（顳動(dòng)脈炎）、Takayasu病（無(wú)脈癥）、白塞病（Behcet）、頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈等。④腦靜脈源性缺血性卒中：腦靜脈竇或腦靜脈血栓形成可以導(dǎo)致腦動(dòng)脈血流通過(guò)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中，廣義講也屬于缺血性卒中范疇。

（2）血液源性：高凝狀態(tài)可以增加缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

（3）藥物濫用：包括可卡因、安非他明等。上述物質(zhì)有擬交感作用，可能通過(guò)增高血壓導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，主要為出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（4）系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：除心臟疾病、血液疾病等系統(tǒng)疾病之外，肺動(dòng)靜脈畸形等也可以因反常栓子導(dǎo)致缺血性卒中。

5. 病因不能確定：包括以下3種情況。

（1）多病因：發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以確定哪一種與該次缺血性卒中有關(guān)。

（2）無(wú)確定病因：輔助檢查結(jié)果陰性，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)。

（3）檢查欠缺：輔助檢查不充分。

（三）缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制

目前常提到的缺血性卒中發(fā)病機(jī)制主要有栓塞（微栓子）機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，另外還有血管痙攣、機(jī)械壓迫、血液學(xué)異常等。

1.栓塞機(jī)制

（1）動(dòng)脈源性栓子：最常見(jiàn)，占栓子來(lái)源的60%~70%。

（2）心源性栓子：占栓子來(lái)源的25%~35%。

（3）反常栓子：比較少見(jiàn)，占栓子來(lái)源的5%左右。

2. 血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制：主要指在腦大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（≥70%）或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)低血壓[根據(jù)基礎(chǔ)血壓不同有所差別，一般< 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為血壓偏低，也可為不可耐受的血壓水平，臨床表現(xiàn)主要為頭暈]或血容量降低（如腹瀉后）時(shí)，病變腦血管供血區(qū)出現(xiàn)腦血流灌注不足的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致缺血性卒中。

盜血綜合征：是一種特殊形式的血流動(dòng)力學(xué)危象，主要指腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后，其供血區(qū)的腦血流需要從別的腦血管“盜取”，最后導(dǎo)致被“盜取”血流的腦血管供血區(qū)發(fā)生腦血流灌注不足，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，如鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈盜血等。

3.其他發(fā)病機(jī)制

（1）血管痙攣：如偏頭痛性偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、血管內(nèi)介入手術(shù)時(shí)導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激等。

（2）血液學(xué)異常：主要指高凝狀態(tài)，又稱為血栓前狀態(tài)，是多種因素引起的凝血、抗凝及纖溶功能失調(diào)的一種病理生理過(guò)程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化。高凝狀態(tài)的診斷條件是：有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)陽(yáng)性依據(jù)；采取針對(duì)性的治療后能降低血栓發(fā)生率，異常的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。

（3）機(jī)械壓迫：如血管型頸椎病，轉(zhuǎn)頭時(shí)可因?yàn)楣琴|(zhì)增生壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈（后循環(huán)）供血區(qū)腦血流灌注不足。

三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診

缺血性卒中急性期的救治可以分為院前、急診、住院治療3個(gè)環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)生需要掌握院前救治的知識(shí)和技能，同時(shí)了解急診及住院治療的相關(guān)知識(shí)和技能。

缺血性卒中院前救治涉及6個(gè)環(huán)節(jié)，即院前教育、急救響應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接。由于大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)CT等影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)，不能在第一時(shí)間明確卒中是缺血性卒中還是出血性卒中，而缺血性卒中的治療時(shí)間窗很短，要求將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，必須提高基層醫(yī)生對(duì)卒中的準(zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)轉(zhuǎn)診能力，以縮短患者發(fā)病到治療的時(shí)間（onset to treatment time，OTT）。

（一）缺血性卒中的識(shí)別

缺血性卒中識(shí)別可以分為簡(jiǎn)易識(shí)別法、?？谱R(shí)別法和影像識(shí)別法。

1.簡(jiǎn)易識(shí)別法

（1）BEFAST試驗(yàn)：B（balance），是指平衡，表現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；E（eyes），是指眼睛，表現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難；F（face），是指面部，表現(xiàn)面部不對(duì)稱，口角歪斜；A（arms），是指手臂，表現(xiàn)手臂突然無(wú)力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；S（speech），是指語(yǔ)言，表現(xiàn)言語(yǔ)困難、理解困難；T（time），是指時(shí)間。上述癥狀可能意味著出現(xiàn)了卒中，請(qǐng)勿等待癥狀自行消失，應(yīng)立即撥打“120”獲得醫(yī)療救助。

（2）FAST試驗(yàn)（面-臂-語(yǔ)言試驗(yàn)）：F（face），出現(xiàn)面癱、口角歪斜；A（arm），出現(xiàn)肢體無(wú)力；S（speech），出現(xiàn)言語(yǔ)困難；T（time），指要有“時(shí)間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診。

（3）“中風(fēng)1-2-0”：是FAST試驗(yàn)的中國(guó)表述方法?！?”為看一張臉，出現(xiàn)口角歪斜；“2”為看兩只手，出現(xiàn)肢體無(wú)力；“0”為聆聽(tīng)語(yǔ)音，出現(xiàn)言語(yǔ)困難?！?20”則代表一旦懷疑卒中的診斷，需要啟動(dòng)急救響應(yīng)流程，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2. ?？谱R(shí)別法：神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)于卒中的識(shí)別與診斷需要掌握5個(gè)方面的內(nèi)涵，基層醫(yī)生可以借鑒。

（1）神經(jīng)功能缺損，包括：①高級(jí)皮層功能受損，可出現(xiàn)昏迷、言語(yǔ)不流利和認(rèn)知功能障礙（糊涂）等癥狀；②運(yùn)動(dòng)功能受損，可出現(xiàn)視物成雙、口角歪斜、飲水嗆咳、肢體無(wú)力、行走不穩(wěn)等癥狀；③感覺(jué)功能受損，可出現(xiàn)視物模糊、面部和/或肢體麻木等癥狀。

（2）起病突然，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的時(shí)間可以精確到小時(shí)，甚至分鐘。

（3）卒中最常發(fā)生于有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因的人群中。

（4）卒中有容易在激動(dòng)、活動(dòng)、寒冷、熬夜中發(fā)病的誘因；發(fā)生前可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等先兆。

（5）卒中是腦血循環(huán)障礙病因?qū)е碌纳窠?jīng)功能缺損，需要與導(dǎo)致突發(fā)神經(jīng)功能缺損的其他病因鑒別，如低血糖發(fā)作、電解質(zhì)紊亂、腦炎等疾病。

3. 影像識(shí)別法：缺血性卒中CT影像上顯示為低信號(hào)，新的腦梗死病灶往往顏色偏灰色，超早期腦梗死可表現(xiàn)為皮質(zhì)邊緣以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清。但由于CT的分辨率低，所以對(duì)于發(fā)病24 h內(nèi)、小面積及腦干的腦梗死病灶顯示不清楚，需要行頭部MRI進(jìn)一步證實(shí)。出血性卒中在CT影像上顯示為高信號(hào)，即白色。神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)該熟悉所有缺血性卒中的影像學(xué)檢查方法，基層醫(yī)生根據(jù)所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件掌握相應(yīng)的影像識(shí)別法。

（二）卒中診療流程

基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好疑似卒中患者的院前救治工作，并盡快將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，以利迅速明確卒中的性質(zhì)；一旦明確為缺血性卒中，則需要按照缺血性卒中診療流程進(jìn)一步實(shí)施精準(zhǔn)診療。卒中診療流程見(jiàn)圖1。

注：BEFAST試驗(yàn)：B（balance），是指平衡，表現(xiàn)平衡或協(xié)調(diào)能力喪失，突然出現(xiàn)行走困難；E（eyes），是指眼睛，表現(xiàn)突發(fā)的視力變化，視物困難；F（face），是指面部，表現(xiàn)面部不對(duì)稱，口角歪斜；A（arms），是指手臂，表現(xiàn)手臂突然無(wú)力感或麻木感，通常出現(xiàn)在身體一側(cè)；S（speech），是指語(yǔ)言，言語(yǔ)困難、理解困難；T（time），是指時(shí)間，上述癥狀可能意味著出現(xiàn)中風(fēng)，請(qǐng)勿等待癥狀自行消失，立即撥打“120”獲得醫(yī)療救助。FAST試驗(yàn)（面-臂-語(yǔ)言試驗(yàn)）：F（face），出現(xiàn)面癱、口角歪斜；A（arm），出現(xiàn)肢體無(wú)力；S（speech），出現(xiàn)言語(yǔ)困難；T（time），要有“時(shí)間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，盡快轉(zhuǎn)診；“中風(fēng)1-2-0”：是FAST試驗(yàn)的中國(guó)表述方法，“1”為看一張臉，出現(xiàn)口角歪斜；“2”為看兩只手，出現(xiàn)肢體無(wú)力；“0”為聆聽(tīng)語(yǔ)音，出現(xiàn)言語(yǔ)困難?！?20”則代表一旦懷疑卒中的診斷，需要啟動(dòng)急救響應(yīng)流程，及時(shí)轉(zhuǎn)診。常規(guī)治療指非手術(shù)、非介入的其他內(nèi)科治療

▲圖1 卒中的診療流程

（三）缺血性卒中的診斷

1.診斷方法

（1）臨床表現(xiàn)：

①病史：起病突然；常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因；勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見(jiàn)誘因；頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見(jiàn)先兆。也可以無(wú)誘因或無(wú)先兆。

②癥狀：根據(jù)神經(jīng)功能缺損的類別劃分，缺血性卒中的癥狀包括高級(jí)皮層、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙癥狀；根據(jù)不同血管支配區(qū)所支配的腦組織受損后的功能障礙劃分，又包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要支配大腦半球前3/5的結(jié)構(gòu)，主要包括額葉、頂葉、島葉、顳葉上部及內(nèi)囊前4/5、丘腦前1/5的結(jié)構(gòu)，受損后可出現(xiàn)單眼黑矇，一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或感覺(jué)異常，各種失語(yǔ)等癥狀；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要支配大腦后2/5（枕葉、邊緣葉、顳葉中下部，內(nèi)囊后1/5，丘腦后4/5）以及腦干、小腦和部分脊髓的結(jié)構(gòu)，受損后可以出現(xiàn)視物模糊、認(rèn)知功能障礙、視物成雙、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、肢體無(wú)力或感覺(jué)異常等癥狀。交叉性、甚至四肢的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中的特征性癥狀。

③體格檢查：

?專科查體：主要針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀相對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性體征。涉及高級(jí)皮層功能、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能障礙及反射異常。

反射檢查的重點(diǎn)：一是檢查意識(shí)，意識(shí)障礙往往反映大腦功能障礙；二是檢查雙側(cè)瞳孔大小，光反應(yīng)是否存在、敏感，依此判斷意識(shí)障礙是否存在腦疝的可能；三是確認(rèn)是否有病理征，主要包括Babinski征、Chaddock征。如果病理征陽(yáng)性，則說(shuō)明是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括大腦和脊髓。

?系統(tǒng)查體：系統(tǒng)查體對(duì)缺血性卒中的病因診斷有很大的幫助。與缺血性卒中病因相關(guān)的查體主要包括腦血管（即頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管雜音）、心臟（明確是否有心律失常如心房顫動(dòng)等）、血液（檢查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能異常的體征）。

（2）輔助檢查：

①緊急實(shí)驗(yàn)室檢查：為了迅速判斷卒中樣發(fā)作的病因，有些檢查需要緊急實(shí)施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖發(fā)作；有條件時(shí)可以查血常規(guī)、血電解質(zhì)等。

②影像學(xué)檢查：頭部CT或MRI，以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他腦部疾病。

③病因?qū)W檢查：針對(duì)心臟、腦血管、血液及全身進(jìn)行缺血性卒中的病因檢查。

?心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲、冠狀動(dòng)脈造影以及經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)等。

?顱內(nèi)外腦動(dòng)脈檢查，必要時(shí)針對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

?血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相）檢查。

?其他可導(dǎo)致缺血性卒中的系統(tǒng)疾病的檢查：免疫功能、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）起病突然，往往有缺血性卒中發(fā)病前的誘因、先兆（也可沒(méi)有）；常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，是血管疾病高危人群。

（2）有明確的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩解。但也可以僅僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。

（3）頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé)任病灶（也可以出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，可稱為“靜區(qū)”腦梗死）。頭部CT對(duì)24 h內(nèi)、小的或腦干區(qū)的腦梗死病灶有可能不能識(shí)別，可以借助臨床表現(xiàn)做出臨床診斷，進(jìn)一步明確診斷需行頭部MRI檢查。

（4）如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液一般為非血性。

（5）排除其他亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾?。ㄈ绲脱堑龋?、癥狀性癲癇或腦部疾?。ㄈ顼B內(nèi)腫瘤、腦炎等）。

（6）進(jìn)一步病因?qū)W檢查可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也有一部分缺血性卒中病因不明。

3.鑒別診斷

（1）出血性卒中：頭部CT檢查可以明確診斷，在腦實(shí)質(zhì)或腦組織間隙中出現(xiàn)高信號(hào)影（CT影像為白色）。不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部CT表現(xiàn)有時(shí)可以為陰性，為明確診斷需要進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查，依據(jù)血性腦脊液檢查結(jié)果明確診斷。

不同亞型的卒中可能會(huì)有不同的、特征性的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有頭部CT或MRI的檢查結(jié)果時(shí)，通過(guò)各自的臨床特點(diǎn)可以做出基本鑒別，但最終的鑒別和確診需要頭部影像學(xué)檢查的支持。卒中主要不同亞型的鑒別診斷見(jiàn)表1。

表1 卒中主要不同亞型的鑒別診斷

（2）其他腦部疾?。盒蓄^部CT或MRI檢查以除外其他腦部疾病，如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導(dǎo)性腦病等。有時(shí)病因不能明確，甚至需要針對(duì)腦部病變進(jìn)行活體組織學(xué)病理檢查。

（3）其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的卒中樣發(fā)作：在充分的神經(jīng)影像學(xué)檢查之后，如果未發(fā)現(xiàn)新的腦梗死病灶，還需要了解是否有低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發(fā)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，即卒中樣發(fā)作。

（4）無(wú)影像學(xué)證據(jù)的缺血性卒中：為一種較少見(jiàn)的特殊情況，臨床診斷缺血性卒中但無(wú)新的腦梗死病灶的影像學(xué)證據(jù)，且排除了其他導(dǎo)致卒中樣發(fā)作的病因，此時(shí)可以按照缺血性卒中治療。

（四）轉(zhuǎn)診建議

1. 卒中救治體系：卒中具有高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)，并且缺血性卒中需要救治的時(shí)間窗比較窄。靜脈溶栓3.0~4.5 h，影像學(xué)半暗帶評(píng)估指導(dǎo)下9 h；動(dòng)脈溶栓6 h；機(jī)械取栓6 h內(nèi)，影像學(xué)半暗帶評(píng)估指導(dǎo)下符合條件可延長(zhǎng)到24 h。因此越早解除腦血管梗阻，實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)腦血流灌注，就能越多地拯救受損的腦細(xì)胞。疑似卒中的患者最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是發(fā)病1 h之內(nèi)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，缺血性卒中最佳的救治時(shí)間是1.5 h之內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要加入?yún)^(qū)域性的卒中救治體系（卒中地圖），通過(guò)急救響應(yīng)系統(tǒng)與上級(jí)醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)、銜接機(jī)制；上級(jí)醫(yī)院院內(nèi)可建立卒中診治綠色通道及卒中單元，將疑似卒中患者置于完善的卒中救治體系中。

2. 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與現(xiàn)場(chǎng)處理：

（1）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估包括：

①記錄姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間（如果是睡眠中起病，應(yīng)以睡前表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間）、發(fā)病情況等。

②記錄近期或既往患病史、個(gè)人史、近期用藥及其他治療史。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置包括：

①保持呼吸道通暢，避免對(duì)意識(shí)不清的患者喂服各種藥物，以免窒息。

②對(duì)意識(shí)不清的患者一般采取半臥、側(cè)位比較好。

③建立靜脈輸液通道，但應(yīng)避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。

④有條件時(shí)可以查快速血糖，評(píng)估有無(wú)低血糖；監(jiān)測(cè)心率及心律；維持血壓平穩(wěn)，但要避免過(guò)度降低血壓。

總之，對(duì)于疑似卒中的患者，基層醫(yī)生應(yīng)該迅速啟動(dòng)急救響應(yīng)，做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，盡可能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置，但注意任何措施都不能延誤及時(shí)轉(zhuǎn)診，必須將疑似卒中的患者盡快轉(zhuǎn)至有條件進(jìn)行靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

四、缺血性卒中的急性期治療

對(duì)于缺血性卒中急性期，基層醫(yī)生的關(guān)鍵是要盡快將疑似卒中患者轉(zhuǎn)診到有條件開(kāi)展靜脈溶栓和/或血管內(nèi)介入治療的上級(jí)醫(yī)院以盡快進(jìn)行血管再通治療，同時(shí)了解缺血性卒中的危險(xiǎn)因素及病因，制定二級(jí)預(yù)防策略。學(xué)習(xí)了解缺血性卒中急性期治療的原則和方法，有利于基層醫(yī)生在缺血性卒中患者的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)揮積極作用。

（一）缺血性卒中急性期的治療原則

1. 監(jiān)測(cè)和維護(hù)生命體征，防治導(dǎo)致危及生命的伴發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，維護(hù)身體主要臟器功能正常及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2. 盡快阻止和逆轉(zhuǎn)缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展的病理生理進(jìn)程，即盡快使狹窄或梗阻的血管再通，恢復(fù)有效的腦血流灌注，同時(shí)阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展以及腦血流灌注的進(jìn)一步下降。

3. 逆轉(zhuǎn)缺血性卒中導(dǎo)致的病理結(jié)局，防治缺血再灌注損傷、改善腦細(xì)胞代謝、防治腦水腫等。

4. 詳細(xì)了解缺血性卒中的危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制，盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防。

5. 盡早啟動(dòng)康復(fù)治療，修復(fù)神經(jīng)功能缺損的病理結(jié)局，恢復(fù)受損的軀體功能，評(píng)估和改善語(yǔ)言、認(rèn)知、情緒等功能，及早回歸社會(huì)。

（二）缺血性卒中急性期治療方法

1.基礎(chǔ)治療

（1）維持呼吸道通暢，避免窒息，盡可能維持氧飽和度>94%。

（2）心臟監(jiān)測(cè)和心臟疾病處理：缺血性卒中后24 h之內(nèi)應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，盡早發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟疾病，避免使用加重心臟負(fù)荷的藥物。

（3）維護(hù)好腦血循環(huán)功能：重點(diǎn)是管理好血壓。

①缺血性卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐、尿潴留及顱內(nèi)壓增高等情況。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，參考患者既往血壓和治療情況，可慎用降血壓藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，注意避免血壓過(guò)低或血容量不足。

②準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。

③缺血性卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90 mmHg，無(wú)禁忌證者，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前的降血壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降血壓治療。

④缺血性卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容、升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟疾病。

（4）血糖：急性期血糖過(guò)高或低血糖對(duì)腦組織皆有害，應(yīng)及時(shí)將血糖恢復(fù)至正常范圍。

（5）體溫控制：任何原因引起的體溫增高，都應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，并積極對(duì)癥處理；體溫>38 ℃的患者應(yīng)該給予退熱措施。

（6）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，避免顱內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致腦疝死亡。床頭可以抬高15°~30°，必要時(shí)用甘露醇治療。

（7）維護(hù)水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

（8）積極防治各種并發(fā)癥，并處理好伴發(fā)疾病。

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（1）血管再通或血運(yùn)重建治療：

①靜脈溶栓：靜脈溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治療的時(shí)間窗為3.0~4.5 h，尿激酶治療的時(shí)間窗為6 h。

②血管內(nèi)介入治療：

?動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗為6 h，藥物可以選用rt-PA或尿激酶。

?機(jī)械取栓：機(jī)械取栓的時(shí)間窗為6~24 h。

?血管成形術(shù)：包括球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)。

（2）其他抗栓治療：

①抗血小板：對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者，可首選單藥阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，長(zhǎng)期服用。對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）≤3分]，在發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21 d，之后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥維持治療。當(dāng)上述抗血小板藥物不耐受時(shí)可以考慮使用吲哚布芬（100 mg/次、2次/d）或西洛他唑（100 mg/次、2次/d）等。

②抗凝：

適應(yīng)證：對(duì)于反復(fù)發(fā)作的心源性腦栓塞及靜脈系統(tǒng)血栓形成患者可以適時(shí)啟動(dòng)抗凝治療，可使用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、阿加曲班及口服抗凝劑（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。

禁忌證：有消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓>180/100 mmHg、嚴(yán)重糖尿病和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。ㄈ鐕?yán)重肝腎疾患）、臨床不能除外腦出血者。

③降纖治療：對(duì)不適合溶栓且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的缺血性卒中患者，特別是高纖維蛋白原血癥者，可選用降纖治療。降纖藥物包括降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。

（3）他汀降脂：缺血性卒中急性期盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀強(qiáng)化降脂治療能改善患者預(yù)后，降低死亡率。

（4）其他改善腦血循環(huán)藥物：按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促進(jìn)缺血性卒中缺血區(qū)血管新生，增加腦血流進(jìn)而改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；近期有大樣本臨床試驗(yàn)顯示，馬來(lái)酸桂哌齊特注射液有明確改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用；也有研究顯示依達(dá)拉奉右莰醇有改善缺血區(qū)微循環(huán)的作用。上述藥物應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則應(yīng)用。

（5）神經(jīng)保護(hù)：缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)藥物的療效與安全性尚需更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。目前在臨床上有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示有臨床獲益的藥物有依達(dá)拉奉。有關(guān)胞二磷膽堿的試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或臨床獲益有限，吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果尚無(wú)最后結(jié)論。

（6）其他療法：

①擴(kuò)容：對(duì)于低血壓或腦血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水嶺梗死，可考慮擴(kuò)容治療。但應(yīng)注意有可能加重腦水腫、心功能不全等并發(fā)癥。

②擴(kuò)張血管：對(duì)于因?yàn)檠墀d攣導(dǎo)致的缺血性卒中可以考慮使用擴(kuò)血管治療，但對(duì)大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。

③高壓氧、亞低溫及缺血預(yù)適應(yīng)治療的效果和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

3.中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)藥在我國(guó)缺血性卒中急性期的臨床救治中具有較為廣泛的應(yīng)用。

①中藥注射劑：一項(xiàng)中藥注射劑治療急性腦梗死的網(wǎng)狀Meta分析提示，?？瞥Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥注射劑能更好地改善神經(jīng)功能缺損。根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》等文獻(xiàn)，可參考使用的中藥注射劑包括丹參類注射劑、三七類注射劑、銀杏葉注射劑類、燈盞細(xì)辛注射液、參芎葡萄糖注射液等。目前國(guó)內(nèi)中藥注射劑尚需要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)以完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中藥注射劑前，應(yīng)了解患者是否有禁忌證和過(guò)敏史，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用合適的溶媒，并關(guān)注過(guò)敏反應(yīng)。

②口服中藥：口服中成藥較中藥注射劑具有安全方便的優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)口服中成藥治療急性腦梗死的網(wǎng)狀 Meta 分析提示，聯(lián)合口服中成藥能改善腦梗死急性期患者治療的總有效率，但在改善神經(jīng)功能方面的證據(jù)差異較大?？墒褂萌哳惪诜谐伤庍M(jìn)行補(bǔ)充治療以進(jìn)一步改善神經(jīng)功能。中藥湯劑也有用于腦梗死急性期補(bǔ)充治療，應(yīng)考慮中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。使用前應(yīng)評(píng)估患者的吞咽功能，結(jié)合病情考慮合適的給藥途徑。

③針刺治療：盡管針刺治療在腦梗死急性期具有廣泛的應(yīng)用，但特異性療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體臨床情況并結(jié)合患者意愿決定是否選用。

4.并發(fā)癥的防治

（1）腦水腫顱內(nèi)壓增高：腦水腫一般在發(fā)病后3~5 d達(dá)到高峰，需要控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝。

①避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱等；急性期應(yīng)限制液體入量，5%的葡萄糖液體可能加重腦水腫，應(yīng)慎用。

②抬高患者頭位，通常抬高床頭15°~30°。

③可使用甘露醇靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。

④對(duì)惡性缺血性卒中（大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的大面積缺血性卒中）經(jīng)積極藥物治療后病情仍惡化的患者，可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。

（2）腦梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）：

①癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纖）等致腦出血藥物。

②缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化后開(kāi)始抗栓治療（抗凝和抗血小板）的時(shí)間：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后數(shù)天至數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，關(guān)鍵是權(quán)衡利弊，經(jīng)神經(jīng)科?？漆t(yī)生嚴(yán)格評(píng)估后確認(rèn)。對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)高者，如心臟機(jī)械瓣膜或嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，在嚴(yán)密觀察病情變化的基礎(chǔ)上可考慮維持抗凝治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林等抗凝藥物。

（3）缺血性卒中后癇性發(fā)作：是否預(yù)防性地應(yīng)用抗癲癇藥，尚有爭(zhēng)論，一般不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥。一旦出現(xiàn)癇性發(fā)作，可以給予丙戊酸鈉或苯妥英鈉、卡馬西平等一線抗癲癇治療。

（4）感染：缺血性卒中后常見(jiàn)的感染為肺炎、泌尿道感染，需要及時(shí)評(píng)估，有針對(duì)性地加強(qiáng)護(hù)理，防治相關(guān)感染。

（5）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞：

①鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢，盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。

②對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌證者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌證者給予抗血小板治療。

③可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物治療預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌證的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。

④對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。

（6）壓瘡：盡量避免皮膚與黏膜的損傷。對(duì)活動(dòng)受限的癱瘓患者定期翻身，防止皮膚受壓；保持良好的皮膚、黏膜衛(wèi)生，保持營(yíng)養(yǎng)充分；易出現(xiàn)壓瘡者建議使用特定的器物保護(hù)易損部位，直到恢復(fù)行動(dòng)功能。

（7）營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估吞咽功能，伴吞咽困難者應(yīng)在發(fā)病7 d內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管進(jìn)食，長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食，盡量保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)足質(zhì)、足量、均衡。

（8）缺血性卒中后精神心理及認(rèn)知功能障礙：缺血性卒中后焦慮、抑郁、認(rèn)知功能下降嚴(yán)重影響患者預(yù)后，應(yīng)盡早評(píng)估，積極干預(yù)。

5. 早期康復(fù)：缺血性卒中在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療，病情允許的情況下，發(fā)病后24~48 h進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期康復(fù)，包括坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿位擺放。同時(shí)應(yīng)重視語(yǔ)言、卒中后認(rèn)知功能障礙（如血管性癡呆）、精神心理障礙等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。推薦由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的卒中康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施康復(fù)治療。缺血性卒中患者出院后，如果仍有神經(jīng)功能缺損，需要繼續(xù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。

6. 二級(jí)預(yù)防：缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，防止復(fù)發(fā)。

五、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

缺血性卒中的管理

（一）缺血性卒中基層管理內(nèi)容及流程

缺血性卒中基層管理的內(nèi)容及流程見(jiàn)圖2。

▲圖2 缺血性卒中基層管理內(nèi)容及流程

（二）健康教育與健康評(píng)估

1.健康教育與培訓(xùn)

①健康教育：基層醫(yī)生應(yīng)參加缺血性卒中防治與管理培訓(xùn)，掌握其風(fēng)險(xiǎn)篩查、分級(jí)預(yù)防、準(zhǔn)確識(shí)別、準(zhǔn)確轉(zhuǎn)診等知識(shí)、技能，同時(shí)對(duì)居民開(kāi)展缺血性卒中防治相關(guān)知識(shí)與技能的教育。

②醫(yī)患溝通：應(yīng)注意與患者及家屬充分溝通，交代缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防、治療、康復(fù)的健康管理內(nèi)容與流程，綜合評(píng)估后共同選擇臨床防治方案。

2.健康評(píng)估與維護(hù)

①健康體檢：對(duì)居民的身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估，建立健康檔案，定期隨訪。

②缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查：借助常用的卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（附錄1,2,3,4,5,6）對(duì)缺血性卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查，包括血管疾病危險(xiǎn)因素篩查、血管疾病病因篩查。結(jié)合血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，針對(duì)未患缺血性卒中的居民制定一級(jí)預(yù)防策略，針對(duì)已患缺血性卒中的患者制定二級(jí)預(yù)防策略。

（三）缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防

1.改良生活方式

（1）精神心理健康管理：規(guī)律的生活對(duì)情緒的穩(wěn)定很重要，情緒不穩(wěn)定可使血壓波動(dòng)。

長(zhǎng)期慢性心理應(yīng)激狀態(tài)增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要重視精神心理健康管理。有資料顯示，不良情緒可以增加缺血性卒中的發(fā)生率。建議對(duì)社區(qū)居民定期進(jìn)行精神心理狀況的評(píng)定，特別是有相關(guān)主訴者，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診到相關(guān)?？七M(jìn)一步診治。

（2）飲食和營(yíng)養(yǎng)：建議每日飲食種類多樣化，使能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪與飽和脂肪酸含量較低的均衡食譜；降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤6 g/d，鉀攝入量≥4.7 g/d。

（3）吸煙：吸煙者應(yīng)戒煙，不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。

（4）身體活動(dòng)：身體活動(dòng)可降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不受性別或年齡的影響。建議選擇適合自己的身體活動(dòng)來(lái)降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年、高血壓及心臟病患者進(jìn)行身體活動(dòng)前，應(yīng)全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度，個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)方案。健康成人每周應(yīng)至少有3~4次、每次至少持續(xù)40 min中等或中等以上強(qiáng)度的有氧身體活動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車等）。但對(duì)久坐的人來(lái)說(shuō)，即使數(shù)分鐘的身體活動(dòng)也是有益的。

（5）飲酒：不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防缺血性卒中，飲酒者應(yīng)戒酒。

2.控制危險(xiǎn)因素/病因

（1）高血壓：強(qiáng)化血壓監(jiān)測(cè)和管理。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，改良生活方式，仍不能控制血壓達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時(shí)規(guī)律藥物治療。

降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90 mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低。老年人（≥65歲）可根據(jù)具體情況降至<150/90 mmHg；但如能耐受且無(wú)頭暈等腦血流灌注不足癥狀者，應(yīng)進(jìn)一步降低。

藥物選擇：血壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，因此各類抗高血壓藥物均可推薦。藥物選擇應(yīng)采取個(gè)體化原則，可參考《高血壓基層診療指南（2019年）》。

（2）心房顫動(dòng)：成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極進(jìn)行專科治療。原則上，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者如CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低（HAS-BLED評(píng)分≤3分）的人群，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）目標(biāo)值范圍在2~3。在有條件的情況下也可選擇新型口服抗凝劑，如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。對(duì)于不適合長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)評(píng)估后可選擇射頻消融手術(shù)、左心耳封堵術(shù)或其他心房顫動(dòng)微創(chuàng)外科手術(shù)治療等方式?？蓞⒖肌缎姆款潉?dòng)基層診療指南（2019年）》。

（3）其他心臟?。撼姆款潉?dòng)外，其他類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。成年人應(yīng)定期體檢，盡早發(fā)現(xiàn)心臟病。

（4）血脂異常：成年人應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，血脂異常者首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改良，并定期復(fù)查血脂。改良生活方式無(wú)效者采用藥物治療。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管疾病患者為缺血性卒中高危人群，此類患者無(wú)論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀類藥物治療。根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定LDL-C 目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。LDL-C難以達(dá)標(biāo)者可以考慮使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制劑皮下注射治療。對(duì)于他汀類藥物無(wú)法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等；可以考慮將煙酸用于高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低或脂蛋白（a）[Lp（a）]升高者；可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)?？蓞⒖肌堆惓；鶎釉\療指南（2019年）》。

（5）糖尿?。撼赡耆藨?yīng)定期檢測(cè)血糖及糖化血紅蛋白，必要時(shí)行糖耐量試驗(yàn)檢查以排除隱匿性糖尿病。糖尿病患者應(yīng)改良生活方式。2~3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)使用口服降糖藥或胰島素治療。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖4.4~10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白降至<7%?？蓞⒖肌?型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》。

（6）無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者可以根據(jù)其耐受性（肝、腎功能及肌酶變化）考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥物，同時(shí)篩查其他可治療的血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，進(jìn)行合理的治療。當(dāng)狹窄≥70%時(shí)，在進(jìn)行充分的腦血流灌注評(píng)估后，如果證實(shí)其腦血流灌注不足時(shí)可以在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡率<3%的醫(yī)院）考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄>50%~<70%的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。

（7）超重和肥胖：對(duì)超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^(guò)改良生活方式減輕體重。可參考《肥胖癥基層診療指南（2019年）》。

（四）缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)3個(gè)環(huán)節(jié)，即改良生活方式、控制危險(xiǎn)因素/病因、專科特異性治療，前兩個(gè)環(huán)節(jié)同一級(jí)預(yù)防，本部分重點(diǎn)闡述缺血性卒中?？铺禺愋灾委?。

1.改良生活方式。

2.控制危險(xiǎn)因素/病因。

3.?？铺禺愋灾委煟?/span>

（1）抗栓治療：

①非心源性栓塞性缺血性卒中：

?阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥最佳劑量為75~150 mg/d。

?發(fā)病在24 h內(nèi)，具有缺血性卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d，同時(shí)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。

?發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。

?伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。

?不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。

②心源性栓塞性缺血性卒中：

?對(duì)伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0~3.0。除機(jī)械心臟瓣膜和風(fēng)濕性心臟瓣膜病中重度二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)患者之外，對(duì)于其他非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的抗凝治療，新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，應(yīng)考慮個(gè)體化因素選擇藥物。伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療，也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。有心房顫動(dòng)的缺血性卒中患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議在出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療，預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延緩啟動(dòng)抗凝時(shí)機(jī)。缺血性卒中患者盡可能接受24 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于原因不明的缺血性卒中患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以確定有無(wú)陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

?其他不伴心房顫動(dòng)的心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0~3.0）。如無(wú)左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0~3.0）；對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無(wú)心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的缺血性卒中患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0~3.0）；對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療，但在使用足量的華法林治療過(guò)程中仍出現(xiàn)缺血性卒中時(shí)，可加用阿司匹林；不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中患者，可以考慮抗血小板治療；對(duì)于植入人工心臟機(jī)械瓣膜的缺血性卒中患者，推薦給予長(zhǎng)期華法林口服抗凝治療。

（2）外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療：

①頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄：對(duì)于1個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%~99%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。對(duì)于6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄（50%~69%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)率<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度<50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS 治療；當(dāng)缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

②顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)。

③鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征），頸總動(dòng)脈或者頭臂干病變引起的缺血性卒中患者，如果內(nèi)科藥物治療無(wú)效，且無(wú)手術(shù)禁忌證，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。

④對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇血管內(nèi)介入治療，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重。

（3）其他特殊情況下缺血性卒中患者的治療：

①動(dòng)脈夾層：顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中患者，建議至少進(jìn)行3~6個(gè)月的抗凝或抗血小板治療；使用最佳內(nèi)科藥物治療但仍復(fù)發(fā)，可以考慮支架置入術(shù)；如果不具有血管內(nèi)介入治療指征或血管內(nèi)介入治療失敗，可考慮外科手術(shù)治療。

②卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）：PFO可見(jiàn)于15%~25%的成年人中，與青年人的隱源性卒中密切相關(guān)。建議：

?伴有PFO的缺血性卒中患者，如無(wú)法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。

?PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，推薦抗凝治療；當(dāng)存在抗凝禁忌證時(shí)可考慮放置下腔靜脈過(guò)濾器。

?PFO不伴下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，不建議行PFO封堵術(shù)。PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，如不具備長(zhǎng)期抗凝條件，可考慮PFO封堵術(shù)。

③未破裂動(dòng)脈瘤：未破裂動(dòng)脈瘤的總體破裂風(fēng)險(xiǎn)為（0.05%~2.00%）/年，未破裂動(dòng)脈瘤是缺血性卒中抗栓治療導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伴有小的未破裂動(dòng)脈瘤（直徑<10 mm）者行抗血小板治療可能是安全的。

④煙霧病：煙霧病好發(fā)于青少年，女性多見(jiàn)，男女比例為 1∶1.8~1.9，約10%的患者有家族史。合并煙霧病時(shí)，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

⑤顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用：在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開(kāi)始。對(duì)于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療。

（4）中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥應(yīng)用于卒中二級(jí)預(yù)防的循證研究很重要但相對(duì)不足，未來(lái)有待加強(qiáng)。缺血性卒中患者可考慮使用中藥補(bǔ)充治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，以減少中長(zhǎng)期的缺血性卒中復(fù)發(fā)、殘疾與死亡。2019年一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在常規(guī)二級(jí)預(yù)防策略的基礎(chǔ)上聯(lián)用燈盞生脈膠囊，能降低缺血性卒中患者的缺血性卒中復(fù)發(fā)率且未增加出血等嚴(yán)重的不良事件。有關(guān)中藥制劑用于改善腦血循環(huán)微循環(huán)的機(jī)制及臨床研究較多，但都有待進(jìn)一步提高。

（五）康復(fù)治療

缺血性卒中急性期即需盡早啟動(dòng)康復(fù)，包括軀體功能、認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能、吞咽功能、精神心理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及其他臟器功能等。加強(qiáng)康復(fù)及護(hù)理，防止病情加重，盡可能減低殘疾程度，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)，盡早讓患者回歸家庭和社會(huì)。

1.身體健康狀況評(píng)估

（1）總體健康狀況評(píng)估：缺血性卒中急性期患者入院后，應(yīng)立即給予全面的身體健康狀況評(píng)估，病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

（2）軀體殘疾程度評(píng)估：包括軀體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、精神心理、語(yǔ)言、吞咽功能等，在發(fā)病和/或入院24~48 h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)卒中的軀體功能缺損情況，利用其他一些康復(fù)評(píng)定量表評(píng)估軀體殘疾程度。利用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能，利用焦慮、抑郁量表評(píng)估精神心理狀態(tài)。建議由專職的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

2.康復(fù)內(nèi)容

（1）輕、中度的缺血性卒中患者，在發(fā)病24~48 h可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開(kāi)始階段每天至少45 min的康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)情況適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度?；颊邞?yīng)在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）臥床的缺血性卒中患者，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿，并盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問(wèn)題。同時(shí)患者應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷。偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力。

（3）語(yǔ)言功能的康復(fù)，建議由語(yǔ)言治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性地對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義障礙進(jìn)行治療，盡早開(kāi)始，并逐漸增加語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。在卒中早期可針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡(jiǎn)單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書(shū)寫或交流板進(jìn)行交流。

（4）對(duì)所有缺血性卒中患者應(yīng)盡早檢查吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)可以作為缺血性卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一，X線透視吞咽檢查和纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查也是檢查吞咽功能的重要客觀手段。如果患者存在吞咽障礙，可采用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)不能經(jīng)口維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分的患者，應(yīng)考慮經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要長(zhǎng)期管飼者，應(yīng)定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能。

（5）有認(rèn)知功能障礙的患者，藥物方面主要有膽堿酯抑制劑（包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等）、鹽酸美金剛等。

（6）中醫(yī)中藥治療：在我國(guó)，針刺治療參與缺血性卒中患者的康復(fù)具有悠久的歷史與廣泛的實(shí)踐。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，有條件可盡早開(kāi)展針刺康復(fù)治療。有研究顯示，缺血性卒中患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)可考慮在常規(guī)康復(fù)方案中聯(lián)用普通針刺或電針療法以提高康復(fù)效果。

對(duì)于缺血性卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮中藥辨證論治以改善臨床主觀癥狀，如聯(lián)用疏肝解郁類中藥。

對(duì)于輕、中度的缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙患者，可考慮給予口服中成藥改善認(rèn)知功能。根據(jù)最新可及證據(jù)，可參考使用的中藥如銀杏葉類制劑、天智顆粒、養(yǎng)血清腦顆粒等。

（六）隨訪管理

1. 社區(qū)隨訪：缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)篩查與防控、急診識(shí)別與轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復(fù)及二級(jí)預(yù)防是基層醫(yī)生管理缺血性卒中的3個(gè)時(shí)期。對(duì)社區(qū)居民建立健康檔案，記錄健康狀況，未發(fā)生缺血性卒中時(shí)做好一級(jí)預(yù)防，發(fā)生后做好二級(jí)預(yù)防及康復(fù)，及時(shí)調(diào)整缺血性卒中管理策略，定期隨訪。

2. 年度達(dá)標(biāo)評(píng)估：基層醫(yī)生需要運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法，對(duì)缺血性卒中管理的效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，定期進(jìn)行追蹤隨訪，獲取缺血性卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)、功能轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行整理、分析，獲得缺血性卒中分級(jí)預(yù)防及康復(fù)轉(zhuǎn)歸的真實(shí)世界的效果評(píng)估結(jié)果，并不斷完善缺血性卒中管理策略。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組：

組長(zhǎng)：王擁軍龔濤

神經(jīng)科專家組成員（按姓氏拼音排序）：蔡業(yè)峰（廣東省中醫(yī)院）；陳海波（北京醫(yī)院）；陳立華（電子科技大學(xué)四川省人民醫(yī)院）；高平（北京醫(yī)院）；龔濤（北京醫(yī)院）；侯世芳（北京醫(yī)院）；胡文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）；黃旭升（解放軍總醫(yī)院）；黃勇華（解放軍總院第七醫(yī)學(xué)中心）；鞠奕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；馬寧（北京大學(xué)第六醫(yī)院）；邱峰（解放軍總院第八醫(yī)學(xué)中心）；盛愛(ài)珍（北京醫(yī)院）；王佳偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院）；王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；伍文清（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）；武冬冬（北京醫(yī)院）；薛崢（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）；楊歡（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；于逢春（福建省漳州市正興醫(yī)院）；莊建華（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：段英偉（北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；姜岳（北京華信醫(yī)院）；劉秀梅（北京豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；馬力（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；馬巖（北京市潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；沙悅（北京協(xié)和醫(yī)院）；王尚才（北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院）；魏學(xué)娟（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；吳浩（北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；易春濤（上海市徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；張娜（北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；張躍紅（北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

本指南執(zhí)筆專家：龔濤蔡業(yè)峰 審校專家：王擁軍陳海波鞠奕

本文編輯：白雪佳劉嵐

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