前沿拓展：

2021年2月19日13時40分許，山西省長治市黎城縣黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司發生一起火災事故，造成5人死亡、1人受傷，過火面積300余平方米，直接經濟損失5671964元。

近日，山西省長治市應急管理局公布了該事故的調查報告。事故調查組認定，這是一起生產安全責任事故。

視頻加載中...

黎城縣“2021·2·19”較大火災事故警示片

事故調查報告顯示黎城縣消防救援大隊在山西玉生池洗浴有限公司營業前的消防安全檢查過程中，由于工作疏忽，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。

其中，對本起事故的發生負重要領導責任的原黎城縣消防救援大隊大隊長馮澤強、黎城縣消防救援大隊大隊長（原任黎城縣消防救援大隊副教導員）劉希偉和長治市消防救援支隊副支隊長范戰偉移交長治市消防救援支隊處理。

黎城縣“2021·2·19”較大火災事故調查報告全文如下：

2021年2月19日13時40分許，長治市黎城縣黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司發生一起火災事故，造成5人死亡，1人受傷，過火面積300余平方米，直接經濟損失5671964元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《中華人民共和國消防法》、《山西省消防條例》等有關法律法規，經市政府領導同意，2021年2月20日長治市人民政府成立了由市應急牽頭，公安、消防、商務、工會、市場等相關職能部門事故聯合調查組，并邀請市紀委監委參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規，實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術分析和調查取證，查明了事故發生的經過和原因，確定了事故性質，分清了事故責任，提出了對相關責任人員的處理建議，提出了防范類似事故重復發生的措施建議。現將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

山西玉生池洗浴有限公司（以下簡稱玉生池）位于山西省長治市黎城縣黎侯古城2幢2-1,成立于2019年8月9日，法定代表人（執行董事、經理）：許海波，監事：趙云霞，注冊資本：200萬元，股東：許海波，企業性質：有限責任公司（自然人獨資)。許海波與趙云霞二人為夫妻關系，2020年7月二人離婚，于7月23日公司進行了變更登記，法定代表人（執行董事、經理）由許海波變更為趙云霞，監事由趙云霞變更為許海波。10月1日前二人復婚恢復夫妻關系，直至事發未進行法人變更。

（二）相關證照及審批情況

1、工商行政許可辦理情況

2019年8月9日黎城縣市場監督管理局為玉生池依法核發個體工商戶營業執照，名稱：山西玉生池洗浴有限公司，注冊號：91140426MAOKN6Y978，法定代表人：趙云霞，經營范圍：公共浴室、茶座、住宿、食品經營、洗浴服務、汗蒸服務、足浴服務、保健按摩服務（非醫療）、養生保健服務（非醫療）等。營業執照有效期2019年8月9日至2039年8月5日。

2、特種行業行政許可辦理情況

2019年11月27日山西玉生池洗浴有限公司向黎城縣公安局提交了旅館業經營申請表，當日，黎城縣公安局為其進行了特種行業開業檢查鑒定，并依法核發特種行業許可證，名稱：山西玉生池洗浴有限公司，證件編號：特種行業許可證并公（特）字[旅]第30號，許可證長期有效。

3、衛生行政許可證辦理情況

2019年11月27日玉生池申請辦理公共場所衛生許可證，2019年11月29日黎城縣衛生局衛生監督所為玉生池依法核發公共場所衛生許可證，名稱：山西玉生池洗浴有限公司，編號：黎衛公[2019]第0027號，許可項目：公共浴室、旅店。許可證有效期2019年11月29日至2023年11月28日。

4、消防行政許可辦理情況

（1）該單位原建筑消防行政許可情況。

起火建筑屬黎侯古城一期項目,該項目建設單位為黎城同元房地產開發有限公司,施工單位為邯鄲市昌宏建筑安裝有限公司,設計單位為山西才智建筑設計研究院,該項目于2012年3月辦理立項批復(長發改投發[2012]103號),2013年8月21日辦理用地手續(黎國用2013第06948號),2013年9月辦理建設用地規劃許可證(地字第140426201300006號)和建設工程規劃許可證(建字第140426201300021號),項目規劃總建筑面積60885平方米，2013年10月辦理建筑工程施工許可證(2013-008,A標段1-9幢),項目于2015年9月完工;于2015年9月辦理消防設計備案(備案號140000WSJ150003436),2018年11月辦理建設工程竣工驗收消防備案(備案號14006000NYS180086)。

（2）玉生池消防行政許可情況

2019年11月7日，黎城縣消防救援大隊受理了玉生池營業前消防檢查備案申請（建筑面積491㎡）。2019年11月12日黎城縣消防大隊對該公司現場進行了消防檢查，消防安全制度、培訓、應急疏散預案，消防設施、器材，疏散通道，室內裝修材料等均符合消防要求，檢查結果評定為合格。2019年11月12日黎城縣消防大隊給予辦理了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。

（三）建筑基本情況

1、起火建筑結構。著火建筑坐北朝南，為帶天井的四合院仿古建筑，磚混框架結構，南北長31.8m，東西長19.8m。地上一層、局部二層。一層使用功能為女浴區、男浴區、足療按摩客房、汗蒸房，面積約470.52㎡；局部二層位于北側，使用功能為客房、辦公和員工宿舍，面積約250.36㎡；天井部分用鋼結構玻璃頂搭建為休息大廳，面積約159.12㎡，總面積約880㎡。該建筑正門入口位于南側，東側靠北設有一部疏散樓梯，樓梯下方設置1個出口，男浴區西側設置1個出口，二層西側外墻上設置1個出口，出口處設有一部室外鋼梯。

2、起火汗蒸房結構。汗蒸房位于該建筑一層東南角，面積約34.56㎡，設有一個出口，安裝有木質門和棉門簾。室內頂部為木龍骨木工板吊頂，緊靠南墻設有躺熱炕。緊靠東墻、西墻、北墻放置有木制鏤空長凳。墻體和地面的加熱方式為電加熱。墻體裝修結構分為兩種：一種是鋪設加熱層區域，該區域由外向內依次為鍺石能量靠背、木龍骨搭架、噴繪竹簾、發熱炕板、電氣石粉涂層、墻體；另一種是未鋪設加熱層區域，該區域由外向內依次為鍺石能量靠背、木龍骨搭架、細方絲彩竹簾、電氣石粉涂層、墻體。地面及躺熱炕區域結構一致，該區域由上至下依次為電氣石能量地磚、水泥砂漿層、發熱電纜、真空鍍鋁聚酯薄膜反射膜、擠塑聚苯板隔熱層、原建筑地面瓷磚層（炕面層）。

（四）單位建設概況

1.起火建筑建成至今使用、改造情況

2014年6月，劉書香同黎城同元房地產開發有限公司簽訂租賃合同用于飯館經營，期間將院子用鋼柱和方鋼進行支撐，并覆蓋鋼化玻璃（原建筑面積為730m2，覆蓋鋼化玻璃頂后增加至880m2），由于經營不善開始閑置。直至2019年1月因債務關系協商，張孝敏從開發商手中取得該建筑房屋產權。

2019年5月，許海波同張孝敏口頭達成租賃協議（正式合同從2019年10月起算），許海波進場施工開始裝修，該裝修工程未進行專業設計。二層整體延用原飯店裝修，僅將包間的餐桌更換為床、辦公家具等，電氣敷設未變更。一層衛生間、足療間整體延用原飯店裝修，僅將包間的餐桌更換為足療床，電氣敷設未變更。休息大廳除吧臺、塑性綠植、影視墻之外均延用原裝修，電氣線路部分增設6個地插，其余部分未變更。前廳區域將收銀臺從西側移至東側，整體保留原裝修。男、女浴區及汗蒸房進行了重新裝修改造，確定了裝修方案之后，許海波通過其朋友王留毅介紹，由劉俊林負責安裝水箱、空氣能配電箱；由李洪省負責汗蒸房整體裝修及其電氣線路敷設；由龐傳勇負責空氣能熱水器的安裝、男女浴區冷熱水的改造；其他由許海波找人施工，包括除汗蒸房之外其他改造工程的土建、木工工程、家俱家電采購、大廳玻璃鋼頂下粘貼塑料綠植等，其中由付榜軍負責零星電氣線路敷設。

2、起火建筑裝修設計情況

2019年10月份玉生池整體裝修完成后，因消防備案需要裝修設計，所以許海波通過長治市雅浩消防設備有限公司法定代表人胡好龍介紹，由自由職業人王文武（建筑設計工程師）負責設計玉生池整體裝修圖紙。11月11日王文武裝修設計圖紙完成（圖紙中的出圖人和設計人的名字均由李楠指定），找到山西凱的建筑設計規劃有限公司長治分公司經理李楠在裝修圖紙上加蓋技術專用印章和設計出圖專用章，然后交給胡好龍，隨后胡好龍把玉生池所有消防備案資料整理后交給許海波，后經許海波將玉生池消防備案資料交給黎城縣消防救援大隊，11月12日黎城縣消防救援大隊對其公司進行了開業前的安全檢查并出具《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。

3、汗蒸房裝修情況

負責玉生池汗蒸房裝修人員李洪省為大廠回族自治縣窄坡華誼建筑裝飾工程中心經營者，該中心2019年8月16日成立，組成形式為個人經營，統一社會信用代碼92131028MA0DYTG05M，經營范圍：建筑工程；室內外裝飾裝修工程；水電改造；家政保潔服務；建筑材料、五金、百貨銷售等。

李洪省持有北京市應急管理局頒發的低壓電工特種作業資格證，證號T372526197711266912，初次領證日期：2016年7月20日，證件有效期限：2019年7月20日至2025年7月20日。

2019年8月20日李洪省以個人名義與山西省黎城縣古城2—1號（山西玉生池洗浴有限公司），簽訂電氣石養生館承建合同，工程總價4萬元整。

2019年7月，李洪省通過微信（微信號：ysykj8881，昵稱為汗蒸房材料廠）從山東易晟元汗蒸設備有限公司購置了發熱電纜、發熱電纜卡子、溫控探頭、PAP隔熱反射膜、托瑪琳頂棚布、花木格蘭、羊皮透光膜、鍺石能量靠背、噴繪竹簾、細方絲彩竹簾、電氣石能量地磚、負離子粉、電氣石粉，通過微信（微信號為f18615287282，昵稱為AA山東暖匠石墨烯地暖廠家王冉）從山東暖匠暖通科技有限公司購置了電熱炕板，在黎城本地購置了其他材料，并在當地雇傭了4名裝修小工，完成了汗蒸房裝修工程，其中電氣施工工程均為李洪省本人憑經驗施工完成。

（五）相關政府部門監管查處情況

根據《中華人民共和國消防法》、《建設工程消防監督管理規定》、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》、《公共娛樂場所消防安全管理規定》、《山西省消防條例》、《山西省消防安全責任制實施辦法》等規定，黎城縣消防救援大隊、黎侯派出所負有日常消防監督檢查職責。

1、消防救援大隊監督檢查情況

2019年11月12日，黎城縣消防救援大隊對玉生池進行投入使用、營業前消防安全檢查，檢查結果為合格。

2020年10月5日，黎城縣消防救援大隊對玉生池進行國慶期間專項指導幫扶工作，檢查隱患6條，責令限期整改。10月13日，對玉生池法定代表趙云霞進行了約談。

2、黎城縣公安局治安管理大隊和黎侯派出所監督檢查情況

2020年1月5日，黎侯派出所對玉生池進行安全檢查，未發現安全隱患。

2020年5月18日，黎城縣公安局治安管理大隊和黎侯派出所聯合對玉生池進行安全檢查，發現隱患3條，其中消防安全隱患2條，責令限期整改。

2020年10月8日，黎侯派出所對玉生池進行安全檢查，發現1條消防安全問題，責令限期整改。

2021月2月7日，黎城縣公安局治安管理大隊對玉生池進行安全檢查，發現3條隱患，要求立即整改。

3、其他部門監督檢查情況

（1）黎城縣商務中心2020年安全生產月和疫情期間，對玉生池共檢查過2次（無記錄）；2021年1月份，商務中心對玉生池進行安全檢查（無記錄），發現的隱患均為口頭告知，要求立即整改，未下達相關執法文書。

（2）黎侯鎮華府社區居委會未對本行政區域內的玉生池進行過安全檢查及服務指導。

本章小結：經調查詢問取證，1、玉生池整體裝修完成后才找到王文武出具裝修設計圖紙；2、裝修設計圖紙是在《消防安全檢查申請表》提交后出具；3、李楠在裝修圖紙上加蓋的印章屬于自己偽造。4、根據《建設工程消防監督管理規定》第十三條之規定（建筑面積大于500㎡的建設單位應當將整個建設工程報公安機關消防機構進行消防設計審核和消防驗收），玉生池為了逃避消防設計審查驗收，故意將實際建筑面積880㎡改為491㎡，來逃避消防設計審查驗收。5、黎城縣消防救援大隊2019年11月7日接到玉生池洗浴有限公司《消防安全檢查申請表》后，于11月12日對該公司現場進行了消防檢查，檢查過程中未對該公司實際面積進行測量，檢查結果評定為合格，并給予辦理了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。6、根據山西省公安廳文件《關于印發山西省消防安全重點單位界定標準》《山西省消防安全九種規模小場所界定標準》的通知的有關規定，山西玉生池洗浴有限公司實際建筑面積880㎡大于界定標準200㎡以上的場所，屬于消防安全重點單位，但黎城縣消防救援大隊由于企業未申報、錯過申報時限等原因未將該單位列入消防安全重點單位，導致未按消防安全重點單位進行監管。7、黎城縣公安局治安管理大隊作為行業管理部門，對其承擔的安全檢查職責在認識上存在偏差，未能正確履行“管行業必須管安全”工作職責。8、黎城縣黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔的消防監管職責在認識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監督職責。9、黎城縣商務中心作為行業主管部門，對山西玉生池洗浴有限公司督促、指導消防安全管理工作走過場，安全生產責任落實不到位。10、黎侯鎮華府社區居委會在區域劃分上存在偏差，未對本行政區域內的黎侯古城進行過安全檢查及服務指導，導致黎侯古城成為監管盲區。

二、事故發生的時間、地點、經過以及事故現場救援、信息報送情況

（一）時間、地點

根據相關視頻、證人證言、接警時間、通信公司線路斷網時間等，綜合分析認定起火時間為2021年2月19日13時40分許。

（二）起火點的認定

經綜合分析，認定起火部位位于一層的汗蒸房內，起火點位于該汗蒸房西南角處。認定主要依據如下：

1.經對一層休息大廳南、北兩側和收銀臺處監控視頻進行分析（詳見視頻分析報告），可以證明一層的汗蒸房內最先冒煙起火。

2.經調查詢問，起火時在場人員許海波、牛麗云、馬永梅、彭麗艷等人均證實，汗蒸房內最先冒煙起火。

3.經現場勘驗，炭化、煙熏、變形、變色等燃燒痕跡均呈現由汗蒸房室內向休息大廳、足療房、男女浴區及其他區域蔓延的痕跡特征。

4.汗蒸房內西南角電源線接線處對應的頂棚、墻面裝修、裝飾物等燃燒程度最重，并呈現由西南角處向室內四周蔓延的痕跡特征。

（三）排除其他引起火災的因素

經調查走訪和查看監控視頻（該單位2021年2月19日0時到13時44分許的一層休息大廳南、北兩側和收銀臺處監控視頻，火災發生前后無可疑人員進入汗蒸房，并經公安機關提取起火部位處物證檢測，未發現助燃劑成分，因此可排除人為放火。

（四）事故發生經過

經調查，火災發生時，男浴區12人（2名搓背工、10名顧客），女浴區3人，休息大廳9人（3名顧客、5名工作人員及牛麗云之子），二樓員工宿舍4人（足療技師），收銀臺1人，共計29人。

2021年2月19日12時8分許，山西玉生池洗浴有限公司收銀臺值班人員王慧開啟汗蒸房控制開關，使汗蒸房預熱。13時42分54秒，收銀臺值班人員常紅巖發現汗蒸房開關處有大量煙冒出，隨即讓牛麗云通知在休息大廳的負責人許海波。許海波隨后趕往前廳查看情況后返回休息大廳確認汗蒸房起火，同時手指著汗蒸房方向通知其他在場工作人員并步行至配電箱處打開配電箱木質裝飾柜門。13時43分59秒，清潔工馬永梅、彭麗艷小跑至汗蒸房門口，馬永梅拉開汗蒸房門，試圖查看情況，此時汗蒸房內有濃煙冒出。幾乎同時，許海波從配電箱處跑至汗蒸房查看情況，突然大量濃煙、明火涌出，其迅速跑至配電箱處關閉該配電箱總閘。工作人員馬永梅（清潔工）、彭麗艷（清潔工）、常紅巖（收銀）、劉煥平（女搓背工）、牛麗云（報警人、服務員）攜其子及2名客人共8人逃生。客人靳子毅從休息大廳趕往男浴區通知其同行人員王浩霖。

在男浴區工作的2名搓澡工張偉強、韓麗軍在斷電瞬間以為是停電，出來查看情況。（此時，男女浴區均無工作人員，男浴區10名顧客、女浴區3名顧客仍不知情。直到聞到有濃煙，火勢因轟然迅速蔓延已經將女浴區出口封閉，男浴區正門出口也被封閉）張偉強、韓麗軍與許海波共同使用滅火器參與救火。由于濃煙、明火迅速蔓延，許海波、張偉強、韓麗軍3人逃生，未及時前往男浴區進行人員疏散。此時，男浴區共11人（靳子毅從休息大廳來到浴區通知其同行人員，9名成年人、1名幼兒），靳子毅利用手機手電功能同其他男顧客尋找出口，李超踹開浴區西側水箱間出口的門之后，其中9人安全逃生，2人（段建峰、段佳林）逃生方向錯誤，死在休息大廳。女浴區3人（馬素娟、徐卓婭、王金藝雪）未能逃生，在女浴區內死亡。4名足療技師在二樓員工宿舍通過后窗搭木質爬梯逃生。

(五)事故現場救援情況

1、消防救援機構處置情況

2021年2月19日13時46分，長治市消防救援支隊指揮中心接到“黎城縣玉生池洗浴中心發生火災”的報警后，迅速調集2個政府專職消防隊、1個消防救援站共5輛消防車、28名指戰員趕赴現場處置，支隊全勤指揮部遂行出動。

13時55分，黎城縣政府專職消防隊2車10人到達現場，利用8噸泡沫水罐車單干線出兩支水槍在南門、東門分別設置水槍陣地，同時組織內攻救人。搜救人員先后2次強攻進入男浴區均未發現被困人員，隨后大隊值班員帶領搜救人員在水槍掩護下從南門強攻進入火場，對女浴區開展搜救，于14時40分將女浴區2名被困人員救出并交現場120進行救治。同時潞城消防救援站6名指戰員和1輛6噸高噴水罐車到場，接替東門水槍陣地并擔負供水任務。14時51分，搜救人員將女浴區第3名被困人員救出并交現場120進行救治。15時20分，支隊全勤指揮部到場成立現場指揮部，指揮現場滅火救援工作。15時55分，搜救人員在一層休息區西北角廢墟下發現2名男性遇難者遺體。16時50分現場殘火被徹底撲滅。

2、黎城縣委、政府處置情況

接到火災報告后，黎城縣委書記牛晨霞和代縣長李穎南，縣委常委、常務副縣長申曉峰，縣政府副縣長、公安局長范倩第一時間趕赴現場，組織消防、公安、應急、醫療等部門全力撲救。同時，按規定程序上報長治市市委、市政府和市應急管理局。

（六）事故信息報送情況

黎城縣消防救援大隊滅火救援出動命令單（警情編號：2021021900080,出動單號：2021021900080301）顯示：2021年2月19日13時52分26秒，接119指揮中心調度電話稱“黎城縣玉生池洗浴中心發生火災”。

黎城縣應急管理局值班登記表顯示：2021年2月19日15時20分接縣消防隊報告，稱玉生池發生火災，3人受傷已送往醫院救治。16時16分向長治市應急管理局報告，16時18分向縣政府報告。

黎城縣人民政府辦公室值班日志顯示：2021年2月19日15時21分接縣消防隊報告，稱玉生池發生火災，3人受傷已送往醫院救治。15時50分向長治市政府值班室（2024216）電話匯報，玉生池發生火災，3人受傷已送往醫院救治。

三、事故傷亡情況及直接經濟損失

（一）事故傷亡人員情況

本次事故共造成5名人員死亡、1人受傷。

1、死亡人員

（1）段建峰，男，33歲，政治面貌：群眾，山西省黎城縣洪井鄉李堡村人，身份證號：140426************，死亡位置：休息大廳。

（2）段佳林，男，4歲，政治面貌：群眾，山西省黎城縣洪井鄉李堡村人，身份證號：140426************，死亡位置：休息大廳。

（3）馬素娟，女，40歲，政治面貌：群眾，山西省黎城縣北街人，身份證號：140102************，死亡位置：女浴區更衣室。

（4）徐卓婭，女，43歲，政治面貌：群眾，山西省黎城縣橋北路宏盛小區人，身份證號：140426************，死亡位置：女浴區更衣室。

（5）王金藝雪，女，18歲，政治面貌：群眾，山西省黎城縣橋北路宏盛小區人，身份證號：140426************，死亡位置：女浴區更衣室。

其中段建峰、段佳林為父子關系，徐卓婭、王金藝雪為母女關系。

2、受傷人員

張偉強，男，身份證號：140428************，政治面貌：群眾，玉生池搓背工，在參與救火過程中50%燒傷，并于長治市第二人民醫院接受治療，情況穩定。

（二）事故直接經濟損失

經鑒定，本起事故直接經濟損失合計5671964元（伍百陸拾柒萬壹仟玖佰陸拾肆元整）。

四、事故類別和性質

（一）事故類別

較大火災事故。

（二）事故性質

經調查分析認定，山西玉生池洗浴有限公司“2.19”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

五、事故發生的原因

（一）直接原因

該起事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房內的發熱電纜電源線接線方式不規范，造成接觸不良發熱，引燃周圍可燃物，加之外圍存在大量易燃、可燃物品，致使火災荷載過大，火勢迅速蔓延，現場工作人員處置不當，未組織人員疏散，導致事故的發生。主要依據如下：

1.經勘查，起火點墻面處有多股向汗蒸房內照明、插座、墻面及地面發熱電纜供電的電源線，電源線與發熱電纜絞接不規范，在銅導線上形成高溫熔痕，提取該銅導線，經應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心對該熔痕進行鑒定，該熔痕為電熱熔痕。

2.經調查詢問及監控視頻顯示，2月19日12時08分，工作人員王慧開啟了汗蒸房溫度控制器的開關，進行室內預熱，直至火災發生時汗蒸房發熱設備為通電狀態。

3.汗蒸房密封良好，熱量極易積聚，汗蒸房無人使用，起火后未被及時發現，汗蒸房內敷設的鍺石能量靠背、細方絲彩竹簾、木龍骨等可燃物，經長期烘烤的各構件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟然。同時，汗蒸房墻面上貼敷的發熱炕板內置的聚氨酯保溫材料和鍺石能量靠背等易燃可燃材料在燃燒時產生甲苯、C2苯等大量高溫有毒煙氣。休息大廳設置大量可燃易燃裝飾材料、布質沙發躺椅等可燃物，致使火災荷載過大，汗蒸房門打開后火災迅速蔓延，工作人員火災初期處置不當，未組織人員疏散，導致顧客喪失了逃生的最佳時機。

4、經調查詢問和視頻監控顯示，火災發生后，其內的消防報警設施未起到作用，場所負責人許海波發現起火后，立即切斷了場所電源，應急照明和疏散指示牌均不起作用的的情況下，導致浴區室內照明度瞬間下降，工作人員處置不當，未組織人員疏散，直接影響內部顧客疏散逃生。

（二）間接原因

1、山西玉生池洗浴有限公司安全生產主體責任未落實

（1）該公司使用虛假消防備案材料（實際建筑面積880㎡，備案材料顯示建筑面積491㎡）取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。

（2）該單位消防安全管理能力弱，人員培訓不落實，日常巡查不到位，管理責任不明確、各項消防安全制度形同虛設。

（3）汗蒸房施工負責人李洪省購置裝修材料、電氣設備，憑經驗自行施工安裝，導致汗蒸房內部裝修材料、電氣線路敷設達不到國家規范標準，致使該場所存在先天性火災隱患。

2、相關職能部門監管不到位。

（1）黎城縣消防救援大隊在山西玉生池洗浴有限公司營業前的消防安全檢查過程中，由于工作疏忽，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。

黎城縣消防救援大隊未將山西玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監督檢查職責。

（2）黎城縣商務中心作為行業主管部門對山西玉生池洗浴有限公司督促、指導消防安全管理工作走過場，安全生產責任落實不到位。

（3）黎城縣公安局治安管理大隊作為行業管理部門，對其承擔的安全檢查職責在認識上存在偏差，未能正確履行“管行業必須管安全”工作職責。

（4）黎城縣黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔的消防監管職責在認識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監督職責。

（5）黎城縣房地產服務中心負責全縣室內裝飾裝修活動的管理工作。經調查，黎侯古城一、二期工程聘請黎之鄉物業公司進行管理，事故發生單位進行裝修時未向該中心和物業公司申報，該中心雖對黎侯古城區域進行過檢查，但對該小區普遍存在的裝修活動未予檢查，行業管理不到位。

（6）黎城黎之鄉物業服務有限公司未制定應急救援預案，未設立消防管理機構，未明確消防安全管理人員，消防安全責任落實不到位，玉生池火災事故發生后未積極組織救援。

（7）黎城縣黎侯鎮華府社區居民委員會對本行政區域劃分認識存在偏差，導致黎侯古城區域成為監管盲區，未履行相關屬地監督管理職責。

（8）黎城縣黎侯鎮人民政府對華府社區居民委員會監管不到位，對黎侯古城區域長期成為監管盲區存在失察。

（9）黎城縣人民政府在機構體制改革以來，未徹底完善相關部門職能，對鄉鎮、部門不能正確履行工作職責的問題失察。

六、事故責任認定和處理情況

（一）司法機關已采取強制措施人員

1、許海波，男，1978年04月12日出生，身份證號碼：140426************，住址：黎城縣黎侯鎮同元印象小區，山西玉生池洗浴有限公司股東。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施。

2、趙云霞，女，1978年07月12日出生，身份證號碼：412921************，住址：黎城縣黎侯鎮南橋溝底街27號，山西玉生池洗浴有限公司法定代表人。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施（取保候審）。

3、李洪省，男，1977年11月26日出生，身份證號碼：372526************，住址：河北省大廠回族自治縣祁各莊鎮窄坡村296號，大廠回族自治縣窄坡華誼建筑裝飾工程中心法定代表人，負責山西玉生池洗浴有限公司汗蒸發裝修。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施。

4、胡好龍，男，1987年09月05日出生，身份證號碼：142623************，住址：長治市潞州區紫金東街紫金公館小區1號樓2單元1401戶，長治市雅浩消防設備有限公司法定代表人，負責山西玉生池洗浴有限公司裝修設計聯系。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施。

5、王文武，男，1985年05月15日出生，身份證號碼：140430************，住址：長治市潞州區新營街北城街小區，負責山西玉生池洗浴有限公司裝修圖紙設計。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施。

6、李楠，男，1988年09月20日出生，身份證號碼：140202************，住址：長治市御林家園小區1號樓5單元603戶，山西凱的建筑設計規劃有限公司長治分公司經理，負責山西玉生池洗浴有限公司裝修圖紙設計蓋章。因涉嫌構成重大責任事故罪，被黎城縣司法機關采取強制措施。

（二）給予黨政紀處分或組織處理情況

1、任亞軍，男，1970年11月13日出生，中共黨員，黎城縣商務中心主任，未正確履行主管行業監管職責，安全生產責任不落實，違反《山西省消防安全責任制實施辦法》（山西省人民政府令第267號）、《關于進一步推進安全生產掛牌責任制工作的通知》（晉安辦發[2017]47號）、違反省市縣《管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全實施辦法》之規定，對本起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第二款之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務警告處分。

2、曹曉平，男，1967年08月24日出生，中共黨員，黎城縣商務中心副主任，在對玉生池歷次帶隊安全檢查中，未對消防設施方面進行安全檢查，未正確履行主管行業監管職責，違反省市縣《管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全實施辦法》之規定，對本起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務記過處分。

3、趙高峰，男，1977年7月4日出生，中共黨員，黎城縣公安局治安管理大隊副隊長，負責全縣特種行業管理，未能正確履行工作職責，違反省市縣《管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全實施辦法》之規定，對本起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務警告處分（鑒于趙高峰涉及其他違紀違法問題正在審查調查中，待其他違紀違法事實查清后合并處理）。

4、楊建鑫，男，1987年10月出生，中共黨員。黎城縣黎侯派出所副所長（第四檢查組組長），負責華府社區行政區域內的安全管理，履行消防監督職責不深入不細致，違反《消防監督檢查規定》（公安部120號令）第三十四條和《山西省消防條例》第四條、第三十八條之規定，對本起事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務警告處分。

5、康海江，男，1978年10月出生，中共黨員，黎城縣房地產服務中心主任，負責對全縣裝飾裝修質量和安全的管理，未嚴格履行工作職責，對玉生池的裝修活動監督管理不到位，違反省市縣《管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產必須管安全實施辦法》之規定，對本起事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務記過處分。

6、張文豪，男，1974年12月8日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮政府二級主任科員，負責鎮政府行政區域安全工作，對本行政區域劃分認識存在偏差，導致黎侯古城區域成為監管盲區，未履行相關屬地監督管理職責。違反《消防法》第三十二條、《山西省消防條例》第六條之規定，對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務警告處分。

7、李立民，男，1964年05月10日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮政府綜治員，兼華府社區黨支部臨時負責人，作為社區安全生產第一責任人，對本社區區域劃分存在偏差，未將黎侯古城區域納入消防安全網格化管理模式，未履行屬地監督管理職責。違反《中華人民共和國消防法》第三十二條、《山西省消防條例》第六條之規定之規定，對事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部第11號令）第四條第一項和《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第一款第二項之規定，2021年12月30日，黎城縣監委給予其政務記過處分。

8、范健民，男，1965年01年17日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮華府社區居民，華府社區居委會時任主任，負責華府社區全面工作，作為社區安全生產第一責任人，對本社區區域劃分存在偏差，未將黎侯古城區域納入消防安全網格化管理模式，未履行屬地監督管理職責。違反《中華人民共和國消防法》第三十二條、《山西省消防條例》第六條之規定之規定，對事故負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，本應給予其黨內警告處分，鑒于其2021年3月因違反廉潔紀律、國家法律法規，被給予黨內警告處分，依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十條第四項、第一百三十三條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委給予其黨內嚴重警告處分。

9、韓志斌，男，1968年7月出生，中共黨員，黎城縣人民政府黨組成員、副縣長（時任縣政府黨組成員），分管商務中心工作，對商務中心監督指導不到位，對本起事故的發生負重要領導責任。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規定，2021年12月31日，市紀委監委對其進行了批評教育，并責令其作出書面檢查。

10、路玉棟，男，1979年09月01日出生，中共黨員，黎城縣黎侯鎮政府黨委書記，任黎侯鎮鎮長期間負責鎮政府全面工作，對屬地華府社區居民委員會管理不到位，對黎侯古城區域長期成為監管盲區失察，對本起事故負重要領導責任。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規定，2021年12月31日，黎城縣紀委監委對其進行了批評教育，并責令其作出書面檢查。

11、秦志勇，男，1976年10月出生，中共黨員，黎城縣黎侯派出所所長，負責所內全面工作，未能正確部屬和督促對玉生池的消防監督檢查，所內檢查組違反《消防監督檢查規定》（公安部120號令）第三十四條和《山西省消防條例》第四條、第三十八條之規定，對本起事故負重要領導責任。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十五條之規定，2021年12月31日，黎城縣紀委對其進行了批評教育，并責令其作出書面檢查。

（三）事故責任單位處理情況

1、黎城縣人民政府在機構體制改革以來，未徹底完善相關部門職能，對鄉鎮、部門不能正確履行職責的問題失察。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究對鄉鎮、部門不能正確履行職責的問題失察暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月28日，長治市紀委責令黎城縣人民政府向長治市委、市政府做出深刻檢查。2021年12月30日，黎城縣人民政府向長治市委、市政府做出了書面檢查。

2、黎城縣商務中心作為行業主管部門對山西玉生池洗浴有限公司督促、指導消防安全管理工作走過場，安全生產責任落實不到位。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委責令黎城縣商務中心向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣商務中心向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

3、黎城縣公安局治安管理大隊作為行業管理部門，對其承擔的安全檢查職責在認識上存在偏差，未能正確履行“管行業必須管安全”工作職責。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委責令黎城縣公安局治安管理大隊向黎城縣公安局黨委做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣公安局治安管理大隊向黎城縣公安局黨委做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

4、黎城縣公安局黎侯派出所在消防體制改革以后，對其承擔的消防監管職責在認識上存在偏差，未能正確部署和全面履行派出所的消防監督職責。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委責令黎城縣公安局黎侯派出所向黎城縣公安局黨委做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣公安局侯派出所向黎城縣公安局黨委做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

5、黎城縣房地產服務中心負責全縣建筑室內裝飾裝修活動的管理工作，黎侯古城一、二期工程聘請黎之鄉物業公司進行管理，事故發生單位進行裝修時未向該中心和物業公司申報，該中心雖對黎侯古城區域進行過檢查，但對該小區普遍存在的裝修活動未予檢查，行業管理不到位，依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委責令黎城縣房地產服務中心向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣房地產服務中心向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

6、黎城縣黎侯鎮人民政府對華府社區居民委員會監管不到位，對黎侯古城區域長期成為監管盲區問題存在失察。依據《山西省行政機關及其工作人員行政過錯責任追究暫行辦法》第十條、第二十六條之規定，2021年12月30日，黎城縣紀委責令黎城縣黎侯鎮人民政府向黎城縣委、縣政府做出深刻檢查并切實整改。2021年12月31日，黎城縣黎侯鎮人民政府向黎城縣委、縣政府做出了書面檢查，并形成整改情況報告。

7、山西玉生池洗浴有限公司使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。山西玉生池洗浴有限公司未落實安全生產主體責任，消防安全管理能力弱，從業人員培訓、日常巡查不到位，管理責任不明確、各項消防安全制度形同虛設。火災發生斷電后，其內的消防報警設施、應急照明設施未起到作用，導致浴區室內照明度瞬間下降，工作人員處置不當，未組織人員疏散，導致火災事故發生，造成5人死亡、1人受傷。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條之規定，黎城縣應急管理局給予山西玉生池洗浴有限公司50萬元罰款。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條之規定黎城縣應急管理局給予山西玉生池洗浴有限公司主要負責人處上一年收入40%的罰款。黎城縣政府對山西玉生池洗浴有限公司責令關閉，依法吊銷相關證件。

8、黎城黎之鄉物業服務有限公司未制定應急救援預案，未設立消防管理機構，未明確消防安全管理人員，消防安全責任落實不到位，玉生池火災事故發生后未積極組織救援。依據《山西省消防條例》第二十一條、第四十五條之規定，由黎城縣消防救援機構對其進行責令整改。

（四）移送有關單位處理情況

1、馮澤強，男，1984年08月21日出生，中共黨員，原黎城縣消防救援大隊大隊長（任職時間：2017年1月-2020年8月），在山西玉生池洗浴有限公司營業前的消防安全檢查過程中作為單位主要負責人把關不嚴，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》,違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第五條第二款之規定，未按規定將山西玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監督檢查職責，日常監管不到位，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八第一款之規定，對本起事故的發生負主要領導責任。按照干部管理權限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

2、劉希偉，男，1985年12月06日出生，中共黨員，黎城縣消防救援大隊大隊長（原任黎城縣消防救援大隊副教導員，2020年8月任現職），在山西玉生池洗浴有限公司營業前的消防安全檢查過程中把關不嚴，致使該公司通過使用虛假消防備案材料取得了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第五條第二款之規定，未按規定將山西玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監督檢查職責，日常監管不到位，違反《國家綜合性消防救援隊伍處分條令》第二十八條第一款之規定，對本起事故的發生負主要領導責任。按照干部管理權限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

3、范戰偉，男，1979年12月出生，中共黨員，長治市消防救援支隊副支隊長，聯系黎城縣消防救援綜合監管工作，對黎城縣消防救援大隊監督管理不到位，對本起事故的發生負重要領導責任。按照干部管理權限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

4、黎城縣消防救援大隊在山西玉生池洗浴有限公司營業前的消防安全檢查過程中把關不嚴，檢查過程中未對該公司建筑面積進行實地測量，出現重大失誤，致使該公司使用虛假消防備案材料來逃避消防設計、審查驗收并騙取了《公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證》。黎城縣消防救援大隊未將山西玉生池洗浴有限公司列入消防重點單位進行管理，未正確履行消防監督檢查職責。按照干部管理權限，2021年11月8日，移交長治市消防救援支隊處理。

七、事故主要教訓

該起事故造成了較大人員傷亡和財產損失，社會負面影響嚴重，教訓十分深刻。事故暴露出相關經營主體法制觀念淡薄，受經濟利益驅動而對安全生產心存僥幸，相關監管部門責任心不強、把關不嚴，沒有把安全發展放到與經濟發展同等重要的位置，對相關行業安全風險認識不足、缺乏有效規范的長效管理機制等。主要教訓有：

（一）經營主體無視相關法律法規

玉生池經營者安全意識淡薄，一味追求利益，無視安全風險。消防安全管理能力弱，人員培訓不落實，日常巡查不到位，管理責任不明確、各項消防安全制度形同虛設。安全生產“無人管”、“不會管”問題突出，沒有明確消防安全管理人，也沒有針對新進員工多、流動性大、安全知識和技能缺乏的實際，組織開展必要的消防安全培訓和應急逃生疏散演練。事發當日，現場管理人員發現火情后，未及時處置并組織疏散，導致顧客喪失了逃生的最佳時機。

（二）汗蒸領域管理缺少標準規范

近年來隨著沐浴行業迅速發展，汗蒸在沐浴場所大量興起。當前在汗蒸房施工資質，用料材質、鋪設工藝以及審查審批要求等方面，還缺乏相應標準規定。比如玉生池汗蒸房裝修采用不符合阻燃的聚氨酯保溫材料、竹簾裝飾品和鍺石能量靠背等易燃可燃材料，電氣線路敷設、搭接達不到國家標準等問題造成先天性火災隱患，最終釀成事故。

（三）政府相關部門監管存在漏洞

當地消防救援部門沒有嚴把安全準入門檻，消防安全檢查過程中把關不嚴，檢查過程中未對該公司建筑面積進行實地測量，出現重大失誤，未將玉生池列入重點消防單位進行管理，日常監管不到位。黎城縣商務中心和公安局治安管理大隊未能正確履行“管行業必須管安全”工作職責。黎城縣黎侯派出所未能正確部署和全面履行派出所的消防監督職責。鄉鎮政府對本行政區域劃分認識存在偏差導致黎侯古城長期成為屬地監管盲區。

（四）顧客和員工消防安全意識不強

火災發生時，顧客大多處于休閑放松狀態，反應遲緩，且煙霧報警系統未能正常報警，顧客和員工未在第一時間得到報警信息逃生。斷電后應急照明和疏散指示牌均不起作用的情況下，導致浴區室內照明度瞬間下降，工作人員處置不當，未組織人員疏散，直接影響內部顧客疏散逃生。同時，由于部分人員因缺乏基本的逃生自救常識，選擇逃生路線、方法不當而遇難。

欄目主編：顧萬全 文字編輯：董思韻 題圖來源：IC photo 圖片編輯：邵競

來源：作者：中國應急管理

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