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連日來，關于“醫院清理編外人員，醫生‘鐵飯碗’不保”的消息在醫療圈引發熱議，激起了部分醫生的焦慮情緒。

消息與“精簡編制”的大方向密切相關。3月16日，中共中央、國務院印發《黨和國家機構改革方案》，其中提到，要優化機構編制資源配置，中央和國家機關各部門人員編制統一按照5%的比例進行精減，地方黨政機關人員編制精減工作則由各省（自治區、直轄市）黨委結合實際研究確定。

《方案》發布四天后，哈爾濱市率先“動刀”。哈爾濱機構編制委員會辦公室通知，市級機關事業單位開展編外用人清理規范工作。其中提到，醫院等用人主體要結合專業和實際需要，自主開展自聘人員清理規范工作，并逐步將已自聘人員轉化為社會化服務外包形式。

這是今年以來，首份將“醫院”納入編外人員清理規范并寫明實施細則的文件。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林告訴“醫學界”，在很多醫院里，包含臨床醫生在內的非編人員已占一大半。對這些人而言，他們會受政策影響、被清理出醫院嗎？

擔憂也在向醫院編制內人員蔓延。中國人民大學公共管理學院教授、地方政府發展戰略研究中心原主任魏娜在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，清理編外人員是信號，先從清理編外人員開始，然后逐步精減編內人員。

醫院編外人員眾多，會被清理嗎？

按照哈爾濱公布的《哈爾濱市級機關事業單位編外用人清理規范工作方案》（以下簡稱《方案》），編外用人清理規范工作從3月開始到6月底結束，分自檢自查、組織實施、檢查督導三個階段實施，計劃在5年內精簡完畢，每年精簡不少于本單位編外用人員額的20%。

《方案》提到，此次專項整治行動的實施對象為市級機關、市屬事業單位現有雇員、行業專職人員、工勤人員和單位自聘人員，統稱為“編外用人”。而醫院作為國家衛生單位之一，屬于事業單位，也在此次清理工作的范圍之內。

醫改專家徐毓才向“醫學界”介紹，醫療機構的編外人員主要集中在護理、醫技、行政、輔助等崗位，“編制外的護理人員占比最高，其次是行政后勤人員，還有很多醫院的臨床醫生也是沒有編制的。”

多名來自不同地區的醫生向“醫學界”證實，其所在的醫院編外聘用人數超過了 50%，甚至達到80%。有業內人士稱，編制內和編制外“雙軌”運行的模式在我國公立醫院中普遍存在。

以江西省規模最大、人員數量最多的南昌大學第一附屬醫院為例，截止2022年6月，醫院在崗職工6790 人中，僅有1993人為在編職工，占比不足30%，而編外人員達到4797人，占比達到 71%。

哈爾濱的《方案》對編外人員的去向給出了詳細說明。在列出的11種符合清理規范的用人情形中，包括行政執法、財務管理、人事管理、涉密等崗位使用的編外人員；臨時性、階段性工作已完成、合同已到期未再續聘的編外人員；既沒有與用人單位簽訂勞動合同，又未實行勞務派遣的編外人員和歷史遺留問題產生的編外人員等。

徐毓才據此認為，醫院不會發生大規模的人事變動，特別是考慮到編制外的技術專業人員眾多，需要他們繼續為臨床服務。而部分冗余的行政后勤人員則可能面臨裁撤風險或轉為社會化管理。

事實上，不止是哈爾濱，編制精簡或清理編外人員工作正在多地開展。內蒙古烏蘭浩特市等地近期發布了有關“機關事業單位編外人員和經費支出統計工作”的進展，指出對不符合聘用要求的編外人員進行剔除，以實行總量控制。

湖北十堰也在探索編外聘用人員管理的“十堰模式”，官方近期刊文介紹，已鎖定編外聘用人員3400人，通過清理規范，比上年同期減少326人，節省財政成本約1500萬元。此外，楚雄、惠州等多地正進一步規范編外聘用人員管理，一大批管理辦法將接連落地。

為什么包含醫院在內的單位要密集清理編外人員？金春林告訴“醫學界”，這與地方財政和醫院發展密切相關。

他解釋，“我國的編制一直都是稀缺資源，之前很多單位打擦邊球，聘用了很多編外人員，但隨著地方財政收入與醫院業務量的下降，需要節約費用和保持收支平衡，那么之前無序擴張的編外人員就要被優化，同時也能提高人力資源的利用效率。”

一項數據可見一斑。據“哈爾濱市人民政府”公布的信息顯示，2022年，全市一般公共預算收入完成 262.2 億元，同比下降 28.3%，而支出則高達 1065.5 億元。

金春林指出，即便多地都在推進清理編外人員行動，但公立醫院有其特殊性，在醫院規模進一步擴張的當下，政策僅與極小一部分人有關，也基本不會波及編制外的技術專業人員。

醫院用工“鄙視鏈”：在編人員仍處頂端

哈爾濱發布的清理編外人員文件中提到，醫院可以將自聘人員逐步轉化為“社會化服務外包形式”。隨后，圍繞醫院不同用工形式及其背后掛鉤的利益分配等問題，在醫生群體間引發熱議，一條“醫院用工鄙視鏈”浮出水面。

目前，我國公立醫院普遍存在事業編制、編制備案制、合同制、勞務派遣或外包等多種用工形式。河南一名醫院行政人員告訴“醫學界”，不同用工形式代表了其在醫院的潛在地位，“有編制的地位肯定最高，其次是合同工，第三方勞務派遣地位最低，福利待遇也會少很多。”

據介紹，事業編制是指各類事業單位所使用的人員編制，其經費由國家事業費開支，穩定性和福利保障更強。合同制是和醫院直接簽訂合同，不納入事業單位編制。勞務派遣則是通過第三方公司向醫院輸送人力，人事關系不歸醫療機構所有。

在多個互聯網平臺上，關于上述用工形式及其對比被反復提及。福建一名醫護人員公開表示，“毋庸置疑，編內最好”。她舉例稱，工資待遇上的區別最為明顯，在同家單位且同等學力下，編內人員的月薪至少比其他人多500元，五險一金的繳納標準也會更高。

“醫學界”詢問多名業內人士后發現，雖然編外人員是按照聘用合同約定的工資方式執行，有些聘用人員工資也可能會高于編制內人員，但多數人的實際待遇都低于編內人員，這一差距還因地區、醫院級別而有所不同。

金春林表示，上海大多數醫院都實現了同工同酬，有編制的醫生和其他醫生的工資待遇沒有顯著差別，“現在大多數新進人員都沒有編制，同等條件下，如果少數有編制的人待遇更好，那大多數人肯定會有意見，工作還怎么開展？”

不過，對于部分級別不高的醫院來說，編制內、外的差距仍然存在。浙江一名二甲醫院的在編醫生向“醫學界”總結道，自己與編外同事的待遇差距主要體現在基本工資、漲薪空間、公積金繳納和年終獎等方面。

據他介紹，自己的編內工資約3500元，公積金2800元，這兩部分每年都會漲。而同一家醫院的編外人員工資只有1700，公積金300元，也沒什么增長空間，“雖然獎金都一樣，但實際到手還是有很大區別的，我自己也是從編外考到編內。”

在他看來，即便同工同酬被視為是醫院的改革目標，但實際落地情況不一。對此，徐毓才分析認為，這與不同醫院領導的改革意識有關，“如果連醫院領導都不愿意去推動同工同酬，那么編制內外的待遇差距只會越來越大。”

即便醫院的差別分配正在轉向同工同酬，但退休待遇問題目前仍無法平衡。金春林介紹，編制內人員是按照機關事業單位養老保險辦理退休，退休后不但有基本養老金，還有職業年金，有的還會享受退休后的生活補貼。而編制外人員則是以企業職工身份退休，待遇差了一大截。

在利益分配的影響下，醫院編制成為“搶手”資源，但現實情況卻是，編制數量與醫院的擴張規模并不同步，遠無法滿足醫院的實際編制需求。

“醫學界”梳理發現，現行的醫院編制制度起源于1978年的《縣及縣以上綜合性醫院組織編制原則（試行草案）》和2006年發布的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》，規定“醫院人員編制確定原則基本上是按床位定人”。隨著醫院擴張和專科發展，編制數量并未明顯增加，且康復科、心理科等專科由于床位有限，甚至無法計算編制。

金春林稱，受限于編制數量，很多醫院難以招進核心人才，或是無法給予更高的待遇和更大的發展平臺。

取消醫院編制呼聲仍在，改革將走向何方？

事實上，我國自2009年全面開展醫療改革以來，無論是多項改革舉措的出臺，還是推行“去編制化”等政策，如何構建一個合理的編制杠桿體系，一直是公立醫院的改革難題。編制問題也歷經著寬松——收縮——取消——強化——精簡的循環。

南通市第一人民醫院組織人事處馮蘊在其論文《基于多源流理論模型的公立醫院編制政策變遷研究》中介紹，上世紀60-70年代，公立醫院規模小、職工少，幾乎人人都能擁有編制。而編制也作為時代的產物，最早被用于限制事業單位人員份額，開源節流并提高經費的使用效率。

隨著醫院人員數量激增，“人均編制”的用人模式所帶來的低效等弊端開始顯現，并成為財政的巨大負擔。此后，公立醫院的編制管理進入收縮期，醫院來自國家財政的支持大幅縮減，被劃分為公益二類事業單位后，全額撥款變成了差額撥款。

當醫院人員不依賴財政供養，招聘也不受其約束后，呼吁取消醫院事業單位編制的聲音從1995年起一直存在。在公立醫院去行政化、去編制化的道路上，深圳走在全國前列。

2016年，時任深圳市衛計委主任羅樂宣對外宣稱，深圳的新建市屬醫院已全面取消編制，按照崗位管理模式采取全員聘用。“醫學界”梳理發現，在結構生物學家顏寧領銜組建的深圳醫學科學院建設方案中，注明就是“不定編制，不定級別，實行社會化用人制度”。

有業內人士稱，公立醫院實行去編制化，必然促進醫務人員的薪酬制度改革。徐毓才解釋，有編制的醫務人員難以大幅提高待遇，因為政府分配要考慮到各方利益平衡，如果取消醫院編制，建立起符合醫療行業特點的薪酬體系，提高工資就具備了可行性，也為醫療市場注入活力。

但時至今日，大型公立醫院的擴張步伐依舊沒有停下，編制改革也未出現徹底轉變，深圳之外的大多數公立醫院仍然處于“編內”與“編外”的雙軌制時代。一邊是“鐵飯碗”的數量稀缺，另一邊是醫療機構的人才需求井噴，如何平衡和吸引人才依舊是編制改革難題。

2016年4月，國務院辦公廳發布《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，提出要“合理核定開展綜合改革的公立醫院編制總量，逐步實行編制備案制”。金春林介紹，在這一模式下，編制部門只控制總數，具體分配由醫院決定，對編制的解釋是“看崗不看人”。

“編制備案是為了解決部分醫院招不到人的問題，比如在編人員退休后，編制備案人員可以優先候補，保證這些人能以事業單位編制身份退休，不影響退休待遇。”金春林認為，嚴格意義上講，這不是一種編制，更像是一種承諾。

馮蘊也在研究中提到，實行備案制管理后，規模越大的醫院，備案制人員體量越大，各類矛盾也愈發顯現，“最主要的是備案制人員的新酬待遇負責部門不清晰，當前醫院的備案制人員論資質、學歷、工作能力等普遍高于編制內人員，但他們的薪酬待遇相差甚遠。”

值得注意的是，在“弱化編制身份”“去編制改革”的風吹了幾年后，一場新冠疫情似乎讓一切按下了“暫停鍵”，各地開辟渠道，為支援湖北醫務人員破格辦理編制，符合條件的醫護人員優先入編。而更多人也在疫情后意識到，一個極具穩定性的在編工作何其重要。

至于醫院的編制改革工作將如何推進？向何處推進？包含金春林、徐毓才在內的多名專家均表示，由于牽扯到太多的利益調整，短時間內徹底廢除編制并不現實，未來或向深化同工同酬、優化醫院編制測算等方向發展。

指導專家

金春林 上海市衛生和健康發展研究中心主任

徐毓才 醫改專家

參考資料：

1.哈爾濱市級機關事業單位開展編外用人清理規范工作

https://mp.weixin.qq.com/s/DDdrwQAWQJRg-LCl-GV_2w

2.國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知

http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm

3.馮蘊.基于多源流理論模型的公立醫院編制政策變遷研究[J].現代醫院管理,2022,20(06):18-22.

4.盧玲玲.江西省公立醫院編制管理改革問題研究 [D].南昌大學,2022.DOI:10.27232/d.cnki.gnchu.2022.002855.

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來源：醫學界

責編：錢 煒

編輯：趙 靜

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