（本文作者健聞咨詢）

1月1日起，《2023年版國家醫保藥品目錄》正式執行。新版目錄新增了126種藥品。在參與談判/競價的143個目錄外藥品中，共有121個談判/競價成功，藥價平均降價61.7%。

對于藥企來講，付諸多年心血的創新藥成功進入國家醫保藥品目錄還只是第一步，隨之而來的進院落地環節，仍然存在不確定性。

近日，由上海市衛生和健康發展研究中心學術指導、《健聞咨詢》承辦的“2023藥品國談回顧暨保障國談藥落地使用研討會”正式召開。在健聞咨詢聯合創始人季敏華的主持下，與會嘉賓圍繞國談及其關聯政策在推動實施過程中存在的問題與挑戰進行了熱烈討論，匯集了政、產、學三方意見，嘗試為進一步優化藥品國談規則流程、促進創新藥納保以及保障國談藥落地使用提供可行的政策建議。

“怎么來看待今年的國家醫保藥品談判，我認為4個字很重要，那就是價值談判。今后中國的價格談判越來越走向價值談判，這是個趨勢。”復旦大學公共衛生學院教授胡善聯如是說。

國談六年，從價格談判到價值談判

回顧六年國談，最直觀的繞不開“降價”，這也讓國談一度被外界誤解為“降價是唯一目的”。

不過，隨著常態化下國談規則的不斷完善，企業們感受到了越來越多的積極信號。尤其是2023年的國談，藥企們感受到了更多的確定性。“今年的續約和擴適應癥是一大亮點，不僅規則更加透明和可預期，也減少了企業擔心的每年一降再降的風險。”一位現場的企業代表提到，近年來明顯感受到國談在不斷地修改、進步，逐漸轉向鼓勵創新的方向。

然而，對于臨床來講，在創新同質化嚴重的時代，突破性創新較少，藥企在靶點和疾病領域扎堆，內卷嚴重的情況下，怎樣正確、全面衡量創新的價值？究竟什么樣的藥才是真正的“創新藥”？這依舊是個值得深思的問題。

上海市衛健委財務管理中心主任、上海市衛生和健康發展研究中心特聘研究員李芬提出，創新價值如何衡量？ISPOR第22屆歐洲年會的“價值之花”提出12個價值維度，這些價值都很重要。要轉化為落地的核心是可靠地量化。

實際上，真實世界數據對藥品定價的重要性也非同一般。近幾年，隨著藥企對國談規則的逐漸理解，創新藥在上市當年就進國談有時不再成為企業的唯一追求。部分藥企考慮到臨床證據不足、可能影響藥品定價，甚至會選擇延后一年再參加國談，以爭取更高的定價空間。

浙江大學醫學部衛生政策學研究中心主任董恒進表示，考慮到部分新藥當年上市就國談成功，后續進醫院比較困難，需要更多時間來積累臨床證據、證明藥品療效，應當在第一次續談時間上也放寬一點，建議2年延長至3年。

胡善聯則指出，分析國談，不要只看到談判時藥價降低的情況，要看到各個部門為了國談創造更好的協商條件所起到的“議價效應”，譬如雙通道，抗癌藥、罕見病藥的零關稅等政策，合力讓醫保患者獲益更多。

國談藥落地難題的地方解法

醫療機構們常“倒因為果”地推諉說：是因為“藥事會難開”，導致國談藥品入院困難重重。實則這背后還有醫保控費、績效考核等諸多因素的影響。

究竟怎樣才能破解國談藥品進院的僵局？來自地方醫保部門的嘉賓分享了自己的“解法”。

珠海市醫保局局長程智濤介紹說，“報銷政策是幫助國談藥品落地的重要政策。”珠海市在社區將高血壓和糖尿病的藥品進行單列結算，不納入總額預算的范圍之內；同時，對于這兩類藥品在社區的報銷待遇，沒有設定支付上限。

南京醫保局的做法是“允許雙通道和門統待遇政策在門診均可享受，住院病人需使用國談雙通道藥品，可以由雙通道定點藥店配送，不占醫院的住院醫療費用，病人按住院待遇享受，不影響醫院的國考涉及到藥占的指標。”

除了市級層面的探索，省級醫保部門也出臺了一些符合地方實際情況的支持措施。

比如，河南針對國談藥品專門建立了門診特定藥品保障政策，對于臨床價值高、療效確切、患者急需、替代性不高，且適合門診和藥店供應保障的國談藥品，列為門診特定藥品，實施單獨的保障政策，全省統一執行。河南省醫保局醫藥服務管理處一級主任科員張嶺介紹說。

不過，在推行具體措施之余，醫保部門在這項工作上的思路或許也應該發生變化。海南省醫保局副局長陳濤就提出，國談藥品的落地不是只能靠醫保局去推動，關鍵還是要讓醫療機構去執行，醫保起到仲裁的作用，利用行政手段解決患者的意見。“醫保局要當仲裁員，而不是運動員。”

如何真正打通“最后一公里”

李芬認為，“國談是藥品進入到基本醫保目錄的鑰匙，也是進入到定點醫療機構銷售的通行證。”

但不少藥企拿到“通行證”后其實難言欣喜，因為“進院”這最后一公里依舊困難重重。關鍵掣肘究竟在何處？“原因在于調動不起醫生的積極性，就推動不了國談藥落地這項工作。”江蘇省徐州市醫保局局長楊晶指出。

在政策層面，國談藥品進院的堵點又在何處？能否利用政策來改變“醫生手里的那支筆”？

安徽省第二人民醫院黨委書記王卉曉認為，“最制約國談藥使用的，是醫保支付方式。”醫保支付改革下，DRG/DIP等支付手段的控費理念與國談藥品的落地使用會產生一定沖突，能否對國談藥品“網開一面”，或許是打通最后一步路的關鍵。

比如上海，就將國談藥品全部列入單獨結算范圍，嘗試減少國談藥入院的阻力。

但類似上海這樣的支持力度，關鍵還是要看地方醫保部門對基金承受能力的考量。王卉曉介紹說，“安徽尚未實行額外結算，國談藥品和普通藥品都在一個盤子里面，迫使醫生通過各種方式來曲線救國，其實不太符合規范。”

江蘇省無錫市人民醫院院長華東也提出建議，“是不是醫保部門可以在整個醫保盤子當中拿出一些份額來保障好國談藥品進院問題。”

這可能意味著，想要解決國談藥品落地難的問題，最終又回到了醫保基金的戰略性購買作用上。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對此總結道，“實際上談判成功藥品的資金并非由國家醫保局直接支付，所以解決國談藥品落地問題的第一步，應當是地方醫保部門發布并落實相關政策，讓老百姓盡快享受到國談的成果。”

（本文作者健聞咨詢）

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