【文/觀察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 鄧鉑鋆】

最近一星期，一系列醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗大案進(jìn)入大家眼簾：年內(nèi)155名公立醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查，數(shù)量是往年同期的2倍。幾天之后，新聞更新，落馬院長(zhǎng)已達(dá)168名。

還有更觸目驚心的：醫(yī)藥公司進(jìn)價(jià)1500萬(wàn)元的大型放療設(shè)備，賣(mài)給公立醫(yī)院時(shí)竟然向院長(zhǎng)行賄“回扣”1600萬(wàn)元！廣東省三家藥企被指虛構(gòu)支出40億元，真實(shí)的支出用途是“公關(guān)”……

受醫(yī)療行業(yè)反腐的影響，近期擬舉辦的多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議取消或無(wú)限期推遲，被指與醫(yī)藥公司借助會(huì)議進(jìn)行不正當(dāng)利益輸送有關(guān)。一些省區(qū)流出文件通知，要求醫(yī)務(wù)人員限期上交從醫(yī)藥企業(yè)處獲得的“講課費(fèi)”等不當(dāng)利益輸送。多家知名醫(yī)藥企業(yè)據(jù)傳被查，多家醫(yī)藥公司解散工作群、歇業(yè)，躲避“史上最強(qiáng)”醫(yī)藥反腐風(fēng)暴……

醫(yī)療腐敗直接奪走的是老百姓的“救命錢(qián)”，自然引發(fā)全社會(huì)關(guān)注和義憤填膺。為什么近期會(huì)爆出如此之多的醫(yī)藥腐敗案件？甚至有人認(rèn)為，這說(shuō)明過(guò)去一段時(shí)間的醫(yī)改乃至行業(yè)反腐是“南轅北轍”——事實(shí)恰恰相反。

醫(yī)療醫(yī)藥腐敗的隱蔽性

在企業(yè)會(huì)計(jì)制度中，企業(yè)銷(xiāo)售商品和材料、提供勞務(wù)過(guò)程中發(fā)生的各種費(fèi)用被稱為“銷(xiāo)售費(fèi)用”。醫(yī)藥公司的銷(xiāo)售費(fèi)用包含了企業(yè)為推廣產(chǎn)品和服務(wù)花費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用，虛假調(diào)研、虛高宣傳、贊助會(huì)議、藥品回扣等也可能囊括其中，是偵破腐敗犯罪的重要線索。

上市醫(yī)藥企業(yè)的會(huì)計(jì)制度較為透明。2022年，A股共有486家醫(yī)藥生物上市企業(yè)在列，有39家藥企的銷(xiāo)售費(fèi)用率（銷(xiāo)售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入的比例）超過(guò)50%，銷(xiāo)售費(fèi)用超10億元的A股生物醫(yī)藥類(lèi)企業(yè)有90家。一些老牌醫(yī)藥類(lèi)上市企業(yè)由于銷(xiāo)售費(fèi)用率過(guò)高，遭到了證交所的關(guān)注。

上市企業(yè)受到各方面監(jiān)督較嚴(yán)格，出現(xiàn)腐敗問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于某些地方性醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的“皮包公司”。但是，長(zhǎng)期以來(lái)，各醫(yī)藥企業(yè)顯而易見(jiàn)的高額“銷(xiāo)售費(fèi)用”并沒(méi)有遭到有效的制止。

因?yàn)闅v史原因，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)存在趨利性傾向。即病人在醫(yī)院“消費(fèi)”越多的藥品、耗材、診療服務(wù)，醫(yī)院就越容易獲取經(jīng)濟(jì)利益。在長(zhǎng)期的趨利性中，醫(yī)院上下的激勵(lì)制度發(fā)生了扭曲，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員增加“營(yíng)業(yè)流水”。

2008年以來(lái)的新醫(yī)改，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益。2017年，全國(guó)范圍內(nèi)取消了公立醫(yī)院藥品銷(xiāo)售加成，即要求公立醫(yī)院售賣(mài)藥品時(shí)“原價(jià)進(jìn)，原價(jià)出”，斬?cái)噌t(yī)院從藥品銷(xiāo)售中獲利。2019年起，全國(guó)范圍內(nèi)逐步取消耗材加成。同期，醫(yī)保支付改革通過(guò)診斷相關(guān)付費(fèi)等措施，加強(qiáng)診療規(guī)范程度，減少中高年資醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手中的自由裁量權(quán)調(diào)節(jié)收入。大家印象深刻的藥品集中帶量采購(gòu)的“靈魂砍價(jià)”，也是降低了醫(yī)藥企業(yè)的利益空間，讓醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)腐敗“有心無(wú)力”。

但由于長(zhǎng)期以來(lái)的積弊，醫(yī)療醫(yī)藥腐敗仍有存在土壤，并且表現(xiàn)的愈發(fā)隱蔽。以藥品為例，雖然“零加成”改革之后，醫(yī)院明面上不再?gòu)乃幤分蝎@利，可是一些未經(jīng)“靈魂砍價(jià)”的藥品價(jià)格仍有虛高。

在藥品價(jià)格虛高的前提下，經(jīng)營(yíng)這些藥品的公司為了獲利，向醫(yī)院輸送“二次議價(jià)”折扣，讓“零加成”改革后的醫(yī)院仍然可以通過(guò)售賣(mài)藥品獲利。同時(shí)，醫(yī)藥公司仍有向醫(yī)務(wù)人員行賄的動(dòng)機(jī)，醫(yī)務(wù)人員仍能繼續(xù)發(fā)揮“自由裁量”從中獲利。

醫(yī)藥行業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用居所有行業(yè)之首（東方財(cái)富Choice）

在此基礎(chǔ)上，除了傳統(tǒng)的“回扣”、紅包等行賄手段，近年來(lái)醫(yī)藥腐敗的方式可謂花樣翻新。

比如說(shuō)，醫(yī)生在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)里的授權(quán)取決于技術(shù)職稱，而技術(shù)職稱與科研成果掛鉤。醫(yī)藥公司便為醫(yī)務(wù)人員提供各種“科研項(xiàng)目”，以科研經(jīng)費(fèi)的形式進(jìn)行“雅賄”，“科研成果”又可以為自家產(chǎn)品背書(shū)，雙方成了“互惠互利”。

再比如說(shuō)，醫(yī)藥公司組織各種“學(xué)術(shù)講座”、“學(xué)術(shù)活動(dòng)”，通過(guò)“講課費(fèi)”、“勞務(wù)費(fèi)”、“差旅招待”、“海外學(xué)術(shù)活動(dòng)邀請(qǐng)”等方式向醫(yī)務(wù)人員輸送利益。有些“專(zhuān)家”因此成為了“會(huì)議家”、學(xué)術(shù)會(huì)議上的“麥霸”。

志向低的，勤趕場(chǎng)子賺車(chē)馬費(fèi)；志向大的，通過(guò)會(huì)議結(jié)交朋友、網(wǎng)羅資源。畢竟有些時(shí)候?qū)W術(shù)資源和學(xué)術(shù)成果鑒定主要靠“排排坐分果果”，專(zhuān)家要為自己及徒子徒孫們獲得長(zhǎng)久的學(xué)術(shù)話語(yǔ)權(quán)“卡位”。有了話語(yǔ)權(quán)，就有了一切。

如果說(shuō)大型學(xué)術(shù)活動(dòng)是“雅賄”重災(zāi)區(qū)，廠商對(duì)學(xué)術(shù)組織換屆的影響就可以類(lèi)比美國(guó)大選。廠商“投資”學(xué)術(shù)組織的負(fù)責(zé)人、主要成員，把自家產(chǎn)品寫(xiě)入技術(shù)規(guī)范，產(chǎn)品攻城掠地自然是攻無(wú)不克……

筆者在過(guò)去的文章中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，大家一提到醫(yī)藥腐敗就想到醫(yī)生回扣。事實(shí)上，醫(yī)生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐敗環(huán)節(jié)出現(xiàn)在利益集中的關(guān)鍵點(diǎn)，168名落馬院長(zhǎng)只是冰山一角。

亂象叢生，群魔亂舞

以大家關(guān)注的藥品腐敗問(wèn)題為例。一個(gè)藥品要想進(jìn)入公立醫(yī)院，需要經(jīng)過(guò)以下流程：

省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)集中采購(gòu)。在這一過(guò)程中，涉及的政府機(jī)關(guān)、招標(biāo)專(zhuān)家，都有可能成為“糖衣炮彈”的進(jìn)攻對(duì)象。

藥品在省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)中標(biāo)，只是獲得了進(jìn)入當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的許可。藥品能否在醫(yī)院“進(jìn)門(mén)”，還有以下“門(mén)道”——

·醫(yī)院臨床科室科主任向醫(yī)院提出用藥申請(qǐng)：“因臨床需要，購(gòu)買(mǎi)某某藥品”。

·醫(yī)院藥劑科對(duì)用藥申請(qǐng)，進(jìn)行復(fù)核批準(zhǔn)。

·分管副院長(zhǎng)進(jìn)行審核。

·由臨床、藥劑等多位高年資專(zhuān)家組成的醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)擬購(gòu)藥品進(jìn)行討論并通過(guò)。

·藥品采購(gòu)進(jìn)入醫(yī)院，各科室開(kāi)始用藥……

·而一些用量較低的小品種藥品，可以繞過(guò)省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)，直接由臨床科室負(fù)責(zé)人提出由于某個(gè)特殊的臨床需要進(jìn)行采購(gòu)。

顯然，以上各環(huán)節(jié)均存在腐敗風(fēng)險(xiǎn)隱患，甚至這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)鏈條還可以進(jìn)一步延長(zhǎng)。醫(yī)生每個(gè)月開(kāi)了幾盒藥事關(guān)回扣發(fā)放，于是擁有“統(tǒng)方”權(quán)力的藥劑科、信息科等部門(mén)相關(guān)崗位也成為了圍獵對(duì)象。

這些情況，管理部門(mén)和醫(yī)院不是不知道，一些醫(yī)院也煞有介事地搞“預(yù)防腐敗”，用文件執(zhí)行文件。醫(yī)院紀(jì)委的負(fù)責(zé)同志手中掌握了許多舉報(bào)信是吧？這都是腐敗線索。醫(yī)藥公司要想跟醫(yī)院結(jié)清賬款，紀(jì)委同志要查清這筆貨款沒(méi)有腐敗風(fēng)險(xiǎn)，在審批單上蓋上“無(wú)腐敗問(wèn)題鑒定完畢專(zhuān)用章”，醫(yī)藥公司才能跟醫(yī)院結(jié)賬。

紀(jì)委的同志心想，“我一個(gè)政工干部，你有沒(méi)有腐敗我哪里摸得清？我三天兩頭叫檢察院來(lái)看看？蓋了這個(gè)章就要我背上連帶責(zé)任。拖著不蓋章，醫(yī)院工作出了紕漏又要拿我問(wèn)責(zé)？我冤大頭??！既然這樣，醫(yī)藥公司想蓋這個(gè)章就要花錢(qián)買(mǎi)，我不能白擔(dān)著風(fēng)險(xiǎn)……”

就這樣，醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督鏈條全線失守，“燈下黑”的貪腐“窩案”土壤形成了。

自然而然，掌握這些利益的重要節(jié)點(diǎn)還需要“保護(hù)傘”，不然這個(gè)“位置”坐不上、坐不穩(wěn)。在這樣的風(fēng)氣下，醫(yī)院有良知的醫(yī)務(wù)人員尤其是中低階醫(yī)務(wù)人員想要自爆家丑，就面臨阻礙重重，只能隨波逐流。

請(qǐng)記住，當(dāng)下醫(yī)院的管理制度建立在診療活動(dòng)層級(jí)授權(quán)的結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員要想成長(zhǎng)進(jìn)步需要實(shí)踐，實(shí)踐必須獲得上級(jí)的授權(quán)，這導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部天然的難以進(jìn)行“以下克讓”的內(nèi)部監(jiān)督。反而是上級(jí)可以通過(guò)績(jī)效考核、職場(chǎng)霸凌、道德綁架等手段，讓下級(jí)通過(guò)無(wú)私奉獻(xiàn)掩蓋體系內(nèi)“跑冒滴漏”帶來(lái)的不經(jīng)濟(jì)。

在這樣的制度安排下，行業(yè)風(fēng)氣導(dǎo)致惡化醫(yī)療腐敗也在不斷蔓延：

原本只有能出門(mén)診、制定住院病人治療方案的高年資醫(yī)生有資格接收“回扣”。后來(lái)，沒(méi)有處方權(quán)但是有資格決定耗材使用的護(hù)士長(zhǎng)，也能從耗材回扣中分潤(rùn)。平常跟病人沒(méi)有直接接觸的檢驗(yàn)科是個(gè)封閉的小圈子，缺少外部監(jiān)督，各種高價(jià)試劑伴隨著病人的檢查化驗(yàn)“全家桶”不斷壯大。有的試劑廠商為了培養(yǎng)市場(chǎng)，甚至弄出了“送設(shè)備賣(mài)耗材”的把戲，動(dòng)輒投入價(jià)值數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的檢測(cè)儀器，為的是推銷(xiāo)“檢測(cè)設(shè)備專(zhuān)用的試劑”。

由于商業(yè)賄賂帶來(lái)了超額收益，一些高年資醫(yī)務(wù)人員故意把持專(zhuān)業(yè)技術(shù)，在某醫(yī)院、某科室當(dāng)“藥霸”、“刀霸”，阻撓低年資醫(yī)務(wù)人員成長(zhǎng)。這些行為摧殘著整個(gè)行業(yè)的未來(lái)，破壞了醫(yī)學(xué)新人的理想與信念。

更為嚴(yán)重的是，近年來(lái)反腐力度加大，一些冠冕堂皇的專(zhuān)家學(xué)者在海外尋找退路，為子女安排與祖國(guó)漸行漸遠(yuǎn)的人生，他們自然而然接受了西方的價(jià)值觀與社會(huì)制度，羨慕西方的生活方式。一旦驚濤駭浪到來(lái)，這些專(zhuān)家學(xué)者難免為了避免大洋彼岸經(jīng)營(yíng)多年的田園將蕪，為了享受地球另一端的含飴弄孫之樂(lè)，利用自身的社會(huì)影響力，說(shuō)些“對(duì)手已經(jīng)不兇殘了，可以共存”之類(lèi)。

步長(zhǎng)制藥銷(xiāo)售費(fèi)用結(jié)構(gòu)（東方財(cái)富Choice）

反腐難題——舉證難

以上問(wèn)題，出現(xiàn)在醫(yī)院所有物資與服務(wù)采購(gòu)活動(dòng)中。為什么不管呢？取證難。

所謂“大處方”、“大檢查”，只要病人有錢(qián)，愿意花錢(qián)買(mǎi)一個(gè)“更安心”的概率，并且這些醫(yī)療服務(wù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)收益為正，不會(huì)“越治越壞”，外界就很難判斷這些醫(yī)療服務(wù)是否合理，醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于外界的觀察者來(lái)說(shuō)是白色的暗箱。

外界最有效的干預(yù)手段是什么呢？其實(shí)也很簡(jiǎn)單，我不管你的診療活動(dòng)是不是合理，我只關(guān)心有沒(méi)有跟這一活動(dòng)有關(guān)的利益輸送。你可以把診療行為的合理性說(shuō)得天花亂墜，只要你的銀行賬戶別出現(xiàn)什么“魔法奇跡”。

此前，由于缺乏偵察手段，辦案效率低，辦案人員只能有針對(duì)性的處置犯罪線索。甚至有的“專(zhuān)家學(xué)者”介紹“經(jīng)驗(yàn)”：接受調(diào)查的時(shí)候東拉西扯，說(shuō)這些問(wèn)題是行業(yè)普遍現(xiàn)象，他這個(gè)地位的人都有。

三拖兩拖，“保護(hù)傘”開(kāi)始行動(dòng)。畢竟結(jié)交“名醫(yī)”是寶貴的社會(huì)資源，“名醫(yī)”的社會(huì)活動(dòng)能力強(qiáng)?！皸l子”、電話，蓋著公章煞有介事的“情況說(shuō)明”紛紛到位，等到辦案人員不耐煩說(shuō)“講你自己的事情”，就說(shuō)明差不多要過(guò)關(guān)了。

最終，“名醫(yī)專(zhuān)家”多少上交些不法所得就能結(jié)案了，往后是洗心革面還是“拿了我的給我送回來(lái)，吃了我的給我吐出來(lái)”，大家猜猜看？這也導(dǎo)致相關(guān)的反腐活動(dòng)帶有運(yùn)動(dòng)性的周期色彩，并且只能針對(duì)一些典型案例，有“定向爆破”之嫌。

長(zhǎng)沙湘雅三醫(yī)院9名醫(yī)務(wù)人員聯(lián)名舉報(bào)科主任

“金稅”掄起千鈞棒

要解決這一多年困擾醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展的痼疾，靠的是我國(guó)財(cái)稅體系對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的掌控力提升。本輪“反腐風(fēng)暴”的基礎(chǔ)，是2023年1月在十省市上線、并將在全國(guó)推行的“金稅四期”工程。

金稅四期是2013年上線的金稅工程第三期的全新升級(jí)，對(duì)企業(yè)資金端、信息端的控制更為緊密。工程將“非稅業(yè)務(wù)”納入監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)“涉稅業(yè)務(wù)”與“非稅業(yè)務(wù)”全面監(jiān)管；同時(shí)建立與各部委、銀行、工商等信息通道，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的信息共享與信息核查。金稅四期號(hào)稱能比企業(yè)總經(jīng)理更清楚企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中的物料變化。

在“金稅四期”等一系列科技手段的支撐下，本輪“反腐風(fēng)暴”掌握了醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行不正當(dāng)利益輸送的“底冊(cè)”。現(xiàn)階段一些正在進(jìn)行反腐調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦案人員要求涉腐醫(yī)務(wù)人員限期把不當(dāng)?shù)美麉R入廉政賬戶尋求“寬大處置”。由于辦案人員從企業(yè)處掌握了歷年的行賄證據(jù)，并通過(guò)腐敗嫌疑人及利益相關(guān)人的銀行賬戶相互驗(yàn)證，得以高效準(zhǔn)確的掌握案情，并分化出可挽救的對(duì)象及頑固不化的腐敗分子。

往年的反腐活動(dòng)中，一些腐敗分子在集中帶量采購(gòu)、控費(fèi)活動(dòng)的背景下，故意制造和夸大藥品、耗材、高值醫(yī)療器械供應(yīng)不暢，以群眾正常就醫(yī)做威脅。一些“專(zhuān)家學(xué)者”做技術(shù)權(quán)威做久了，明明腐敗的“技術(shù)含量”比其他“老虎蒼蠅”差遠(yuǎn)了，卻總是愛(ài)一本正經(jīng)的給自己找理由、找借口，重新定義“腐敗”。然而，偵辦人員從各家商業(yè)企業(yè)那里掌握了相關(guān)利益輸送的確切數(shù)字，一切掙扎都毫無(wú)意義。

近期醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)爆出的眾多“老虎蒼蠅”，是我國(guó)不斷收緊打擊腐敗天羅地網(wǎng)的一部分。反腐活動(dòng)捷報(bào)頻傳，說(shuō)明了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的廉潔生態(tài)不斷好轉(zhuǎn)，醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境不斷改善。事實(shí)上，除了醫(yī)藥醫(yī)藥行業(yè)，同樣的反腐動(dòng)作正在許多腐敗風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域緊鑼密鼓的推進(jìn)。

2019年國(guó)慶七十周年，網(wǎng)絡(luò)上的一些名人有心無(wú)意轉(zhuǎn)發(fā)這樣一則故事：知名醫(yī)生林巧稚1949年接到了出席開(kāi)國(guó)大典的請(qǐng)柬，她卻在開(kāi)國(guó)大典那天缺席，繼續(xù)前往協(xié)和醫(yī)院工作。似乎有人有心把林巧稚先生這位德高望眾的醫(yī)學(xué)家塑造成一位遠(yuǎn)離新中國(guó)政治的朱耷模樣。

事實(shí)上，林巧稚先生很快就在1950年的“三反五反”斗爭(zhēng)中發(fā)現(xiàn)，她為之奮斗終生的醫(yī)學(xué)殿堂協(xié)和醫(yī)院存在大量的貪污、浪費(fèi)罪行，并不是純粹于學(xué)術(shù)研究與治病救人的圣潔之地。她從運(yùn)動(dòng)中認(rèn)識(shí)到社會(huì)革命是實(shí)現(xiàn)自身醫(yī)學(xué)夢(mèng)想的重要基礎(chǔ)，從此熱心參加新中國(guó)的各項(xiàng)政治生活，積極響應(yīng)黨和國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要部署，成就了人民醫(yī)學(xué)家的一生。

空前的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)“反腐風(fēng)暴”或許會(huì)讓一些知名醫(yī)學(xué)家露出令人不齒的一面，但它將會(huì)讓醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蒙塵的榮譽(yù)重放光彩。

本文源自觀察者網(wǎng)