21CC|我國乳腺癌每年新發病例超40萬,如何完善院內外“診-治-康”體系?
21世紀經濟報道記者季媛媛 實習生田佳奕 上海報道 世界衛生組織(WHO)發布的數據顯示,2020年全球新增癌癥人數共計1929萬人,其中乳腺癌新增患者數達226萬,首次超過肺癌,成為全球發病率最高的腫瘤。在中國,乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤,呈上升的發病勢態,每年新發病例數約為41.6萬。
近年來,隨著醫學研究不斷深入與進步,我國乳腺癌的治療水平得到顯著提升,發病率第一的乳腺癌,其致死率僅排第五。靶向治療、免疫治療、內分泌治療等層出不窮的創新治療手段,為廣大患者帶來了更多生存希望。
但是,如今乳腺癌全病程管理中存在的問題也不容忽視。近日,在第三屆癌癥患者康復支持大會上,中國臨床腫瘤學會(CSCO)副理事長兼秘書長江澤飛教授指出,目前乳腺癌仍存在諸多難題待解決,特別是晚篩晚診、治療規范、康復管理等問題依舊突出。
“乳腺癌是古老的疾病,從無藥可醫,到治療手段日趨精細豐富,需要基于中國的實際解決中國的問題,讓更多患者有藥可醫,實現治愈。這么多年來我們一直在致力推動,希望把療效好的,用得起的藥放在一級推薦;把療效很好,但可能價格上還不那么可及的放入二級推薦,同時希望相關部門能更好地認可這樣優勢的手段,解決更多病人的愈后。”江澤飛教授說。
乳腺癌診療存在問題亟待解決
有人說,若把醫療健康比作一條河流,上游以預防為主,而下游是解決已有疾病。上游投入資源較少,效果較明顯,相反,下游投入資源多,效果有限。這也意味著提升乳腺癌早期預防意識,加強臨床規范化診治成為關鍵。
對于乳腺癌來說,早期篩查可以盡早發現風險,從而提升風險可控能力。江蘇省人民醫院副院長殷詠梅教授指出,腫瘤患者要想達到5年存活率90%以上,早篩早診是關鍵。然而,遺憾的是,目前人們對乳腺癌的認識仍然相對有限。
相關數據顯示,由于沒有及時進行篩查,約3%~10%的乳腺癌患者初診時已處于晚期;而在早期患者中,有30%~40%會發展成為晚期。如此,從各層面來看,需要通過科普教育,進一步提高大眾對于乳腺癌的認知程度,重視定期體檢與自查。
江澤飛教授也指出,在下游疾病治療方面,仍存在診療不規范的問題。規范化用藥是乳腺癌診療過程中非常重要的一環。用藥不合理,會導致患者疾病進展、藥物副作用增加、藥物資源浪費,甚至增加政府和患者的經濟負擔。“例如,一些醫生在為患者使用靶向藥物前,不對患者進行HER2表達情況的檢測,容易導致藥物濫用。”
數據也能在一定程度上反映出問題,2020年《中南藥學》曾發布了一組研究數據,174例原發性肺癌患者的抗腫瘤藥物治療方案,僅28例是合理的,出現藥物不良反應事件的發生率32.2%。為解決這個問題,中國抗癌協會(CSCO)推出乳腺癌診治指南與規范,在國際上率先設計了“分層治療”策略。其中明確,在治療決策中,除了考慮腫瘤的性質、大小、分期等以外,指南還針對患者前期接受的新輔助治療方案,推薦其使用不同的輔助治療方案。
例如,針對患有HER2陽性早期乳腺癌、且新輔助治療使用曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗雙靶方案的患者,CSCO乳腺癌指南推薦其繼續使用雙靶方案,而對于僅使用曲妥珠單抗單靶方案的患者,新版指南也推薦其在輔助治療中升級為雙靶方案。這對于推動乳腺癌診療規范化、標準化有重要意義。
此外,分子分型也是規范診療風向標。現階段,晚期乳腺癌患者不再只依賴于傳統的放化療手段,基因檢測已經成為指導乳腺癌分子分型診斷、遺傳風險預測、療效監測、耐藥提示以及治療方案選擇的重要手段。分子分型是指對乳腺癌進行基因和蛋白水平檢測,根據基因突變和蛋白表達的特性分組。根據分子分型,乳腺癌可歸類為ER+、PR+和HER2+三種蛋白來分類。
“晚期復發轉移的患者建議再次檢測分子分型幫助更好地制定符合自身情況的治療方案,延長生存期的同時獲得更好的生存質量。”殷詠梅教授建議。
急需推動乳腺癌精準治療
乳腺癌是發生在乳腺腺上皮(導管或小葉上皮)組織的惡性腫瘤。現有研究表明,乳腺癌的演變是一個多階段、多步驟過程,引起乳腺癌發生發展的風險因素很多,多種因素的長期作用會導致乳腺上皮細胞突變、癌變、發展和轉移。
乳腺癌屬于全程化疾病,臨床治療理念由過去的“一切了之”逐漸轉變到現在盡可能“保乳”的精準治療。隨著分子生物學研究進程的日益深入,越來越多針對性較強的分子靶向藥物被應用到乳腺癌臨床治療中。HER2作為乳腺癌重要的驅動基因,20%~25%的乳腺癌患者為HER2陽性,具有分化差、侵襲性強的特點。對于HER2陽性晚期乳腺癌患者的一線治療,國內外診療指南一致推薦化療聯合靶向治療作為優選方案,但化療相關的藥物毒性以及化療定期返院注射的不便捷性,都會造成患者不能長期耐受治療,從而出現停藥、中止方案,甚至導致治療失敗。
今年,國家藥監局官網公示,阿斯利康和第一三共聯合開發的ADC療法注射用德曲妥珠單抗已正式在中國獲批上市。殷詠梅教授介紹,抗體偶聯藥物(ADC)新藥的出現給晚期患者帶來了治療新希望,對HER2陽性晚期患者或者是HER2低表達患者都有不錯的療效。德曲妥珠單抗通過創新升級,推動乳腺癌精準診治。對于乳腺癌細胞十分敏感,能直達殺滅腫瘤細胞,同時,對正常細胞的影響小、副作用低。
這一藥物的獲批被業內廣泛關注。“德曲妥珠單抗突破了晚期乳腺癌患者的治療格局,讓晚期HER2陽性乳腺癌患者有了更多的治療選擇。”殷詠梅教授強調。
也有臨床專家在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示,20年前談及乳腺癌,很多人都會為之色變,然而隨著科學的進步,治療手段不斷推陳出新,目前中國乳腺癌患者總體5年生存率已超過80%,北京、上海、廣州等城市三甲醫院早期乳腺癌的5年生存率達到了90%以上,與西方發達國家基本一致。
根據“健康中國”戰略規劃,“到2030年整體的癌癥五年生存率再提高15%”。“隨著治療技術發展和創新藥物的上市,我國乳腺癌治療現狀已發生巨大變化,可選治療方案日益增加。比如,近些年陽性乳腺癌的靶向治療、抗HER2藥物、免疫治療藥物、ADC藥物等的出現讓患者有了更多、更新的選擇。”上述臨床專家說。
不過,需要注意的是,癌癥患者從確診開始,經過短暫的院內治療,就進入了漫長的康復期。患者離開醫院以后,缺乏依從性和專業規范的指導,影響了患者的生存期和生活質量。
“管理好復查隨訪是康復的重要一環,以乳腺為例,復查清單包括每6個月1次乳腺超聲,每年1次乳腺X線、胸片,腹部超聲每6個月一次,3年后改為每年1次等要點。癌癥康復是長期的過程,要關注高風險復發患者,把相關治療藥物納入醫保,通過能支付得起的治療降低患者未來復發的風險。”殷詠梅教授說。
AI賦能加強乳腺癌全程管理
在進行規范化治療后,就需要為癌癥患者提供覆蓋院內外的、全方位、全周期、全病程的管理服務。根據“健康中國”的規劃要求,加強全方位、全周期、全病程的管理服務可以有效降低患者經濟負擔與死亡風險。特別是,目前不少乳腺癌患者獲得了長期生存,乳腺癌治療已加入“慢病化”管理行列,對個案管理提出了迫切需求。
根據公開信息,個案管理師工作起始于患者的術后隨訪和康復,后來逐步發展為從患者入院開始到出院后的康復,對治療各階段全流程、全方位的管理。
目前,數字經濟時代,數字醫療已經從初始的醫療信息化,跨入互聯網醫療階段,并正在向創新服務演進。數字醫療工具的應用變得越來越普遍。服務、軟件工具系統和具體產品正助推數字醫療不斷夯實醫療數字化的內涵,深入醫療本質實現醫療多樣性,提升院內診斷、治療的效率。
而隨著人工智能日益滲透到醫療領域,智能引擎為個案管理注入新動力,個案管理師依托智能個案管理平臺,充分高效利用醫療資源為患者提供一站式治療隨訪管理服務,同時減輕醫護對患者的管理壓力,提高服務質量,最終實現對乳腺癌患者的系統化、便捷化、高觸達的全流程閉環管理。
此外,在治療方案上,AI也起著積極作用。近日,國家衛健委辦公廳發布了臨床決策支持系統(CDSS)的首部應用管理規范——《醫療機構臨床決策支持系統應用管理規范(試行)》,鼓勵有條件的醫療機構利用CDSS作為提升醫療質量和安全的智能化工具。智能決策支持系統起源于美國,其應用的最初目的是評估和提高醫療質量,減少醫療差錯,從而控制醫療費用的支出。
需要強調的是,數字醫療工具不單服務于患者,還服務于醫生、科研人員,并被應用在醫院的資源管理方面。從數據采集、錄入、整理、輔助問診、診療決策、病例病案管理、病理診斷,到輔助制藥、為科研提供依據,數字醫療工具的應用和優異表現,有望成為解決醫療領域難題的重要抓手,極大程度地減輕醫護人員的工作負擔,讓醫生將精力投入到更重要的工作中去。
在上述論壇上,江澤飛教授也帶來最新的研究進展:通過10萬例乳腺癌數據庫,利用中國智能算法,研發的乳腺癌智能導航系統,已經成功用于臨床,不同疑難程度病人治療的AI決策和臨床醫生決策對比,提高了決策復合能力。
但在此過程中也發現,該系統與中國乳腺癌診療指南匹配度僅有50%。對此,江澤飛強調,中國迫切需要符合目前國內臨床實踐的智能系統。“我們通過中國數據庫與CSCO診療指南搭建智能診療框架,結合中國專家的臨床經驗,建立乳腺癌CSCOAI輔助決策系統。”江澤飛教授說,“目前,CSCO AI與中國指南符合率高達95.8%,能更好地輔助醫務人員開展診療,全面提升醫療質量。希望通過臨床醫生及社會各界的努力,通過良好的智能系統和個案管理結合這樣的數字診法,能把患者的全病程管理得更好。”
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